Смотри таблицу 7

View this table: [in this window] [in a new window] Table 7 Recommendations for competitive sport participation in athletes with systemic hypertension (and other risk factors) according to the CV risk profile

Рекомендации по допуску к состязательным видам спорта спортсменов с артериальной гипертензией основаны на стратификации риска и действительны при условии, что основные рекомендации по управлению гипертензией выполнены, как описано ранее, и что клиническое состояние стабильно. Для пациентов с вторичной артериальной гипертензией решение по допуску к занятиям спортом откладывается до устранения причины повышенного АД, если это возможно. Пациенты с заболеваниями почек или с коарктацией аорты должны избегать видов спорта с риском соударений.

Рекомендации по допуску к состязательным видам спорта пациентов с ИБС

ИБС считается самой распространенной причиной внезапной сердечной смерти вследствие физической нагрузки, особенно для лиц старше 35 лет. Риск коронарных событий повышается во время силовых физических упражнений вследствие нескольких механизмов, среди которых симпатическое влияние и высвобождение катехоламинов, адгезия/активация тромбоцитов (с риском тромботических осложнений), электролитные нарушения (повышение уровня калия в крови – триггер желудочковых тахиаритмий) и осложнения на сердце (субэндокардиальная ишемия и некроз).

Среди молодых спортсменов (младше 35 лет) врожденные кардиоваскулярные заболевания представлены чаще. Некоронарные аномалии могут быть результатом острых ишемических эпизодов у спортсменов. Злоупотребление некоторыми наркотиками (например, кокаином) так же, как и факторы риска ИБС (лишний вес и диабет) могут провоцировать миокардиальную ишемию и внезапную сердечную смерть. Малоподвижный образ жизни также представляет собой фактор риска ИБС, тогда как регулярные занятия спортом снижают риск внезапной сердечной смерти.

Полагают, что преимущества регулярной физической активности перевешивают повышенный риск коронарных событий, возникших вследствие интенсивной нагрузки. Однако уровень нагрузки должен быть рассчитан индивидуально для каждого пациента с ИБС.

Спортсмены с ИБС

Эта группа пациентов включает спортсменов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией, после аорто-коронарного шунтирования/чрескожной коронарной ангиопластики, после инфаркта миокарда или с бессимптомной ишемией.

Нестабильная стенокардия – это впервые возникшая стенокардия; прогрессирующая стенокардия (по частоте, интенсивности и продолжительности приступа); стенокардия покоя или стенокардия, развивающаяся в инфаркт миокарда.

Стабильная стенокардия – это боль (дискомфорт в груди или похожие симптомы), возникающая во время/после физической нагрузки, перепадов температуры, эмоциональных потрясений, приема пищи или при гипердинамическом кровообращении (которое возникает вследствие анемии, лихорадки, гипертиреоидизма).

Диагноз бессимптомной ишемии ставят при наличии безусловных доказательств ишемии, (выявленных при нагрузочном тестировании и суточном мониторировании ЭКГ), но отсутствии клинических проявлений. Для этих пациентов коронарная ангиография может показать наличие коронарного атеросклероза.

Обследование

Спортсмены с ИБС должны быть систематически обследованы в соответствии со следующими критериями:

· Анамнез: оценка симптомов содержит определение стенокардии (стабильная/нестабильная), наличие факторов риска по ИБС, а также семейный анамнез по ИБС/внезапной сердечной смерти.

· ЭКГ покоя и провокационные пробы: нагрузочное тестирование (велоэргометр или тредмилл) для определения порога ишемии, изменений электрокардиограммы (конечной части желудочкового комплекса (ST - T) и аритмий), реакции АД и ЧСС, а также физической работоспособности. Нагрузочное тестирование или фармакологические стресс-тесты могут показать обратимость/необратимость дефектов перфузии миокарда; нагрузочный или фармакологический стресс-тесты с ЭХО-КГ могут показать обратимость региональных нарушений движений стенки желудочков.

· ЭХО-КГ: оценка глобальной сократительной способности левого желудочка, региональных нарушений движений стенки, и/или структурных аномалий сердца.

· Коронарная ангиография: обязательна для лиц с ИБС, собирающихся участвовать в состязательных видах спорта. Стеноз/окклюзия коронарных артерий, нарушения коронарного кровотока или аномальное строение венечных артерий должны быть точно оценены.

· Суточное мониторирование ЭКГ (включая тренировку): оценка аритмии или выявление бессимптомной ишемии.

Стратификация риска

На основании результатов обследования можно выделить следующие группы риска:

· Низкая вероятность возникновения неблагоприятных кардиальных событий вследствие физической нагрузки, при наличии следующих критериев:

1. фракция выброса >50% по данным ЭХО-КГ или SPECT;

2. нормальная работоспособность в соответствии с возрастом и полом на нагрузочном тестировании;

3. отсутствие ишемии, вызванной нагрузкой, на ЭКГ/стресс-тесте на первых ступенях нагрузки;

4. отсутствие частых, сложных желудочковых тахиаритмий в покое и во время стресс-теста;

5. отсутствие выраженного коронарного стеноза (т.е. стеноз >70% главных коронарных артерий или >50% левой ветви ) на коронарной ангиографии.

· Высокая вероятность возникновения неблагоприятных кардиальных событий вследствие физической нагрузки, если присутствует один или больше из следующих критериев:

1. фракция выброса < 50% по данным ЭХО-КГ или SPECT или

2. ишемия (депрессия ST в двух отведениях более 1 мм), вызванная нагрузкой стресс-тесте на первых ступенях нагрузки или

3. индуцированные нагрузкой патологическая одышка (эквивалент боли) или синкопальное состояние или

4. частые, сложные желудочковые тахиаритмии в покое и/или во время стресс-теста или

5. выраженный коронарный стеноз (т.е. стеноз >70% главных коронарных артерий или >50% левой ветви ) на коронарной ангиографии.

Комментарии:

• Спортсмены с нестабильной стенокардией имеют высокий риск будущих неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
• Пациенты, перенесшие операцию аорто-коронарного шунтирования/чрескожной коронарной ангиопластики, у которых отсутствуют признаки ишемии на нагрузочном тестировании, после окончания курса реабилитации могут продолжать спортивную деятельность под наблюдением спортивного врача. Однако до начала занятий спортом для данных пациентов должны быть стратифицированы риски, как описано ранее.
• Пациентам после инфаркта миокарда до начала спортивной деятельности необходимо провести коронарную ангиографию. Также для данных пациентов должны быть стратифицированы риски, как описано ранее.
• Бессимптомная ишемия увеличивает риск остановки сердца во время физической нагрузки так же, как и симптоматическая ИБС. После выявления истинной ишемии для данных пациентов должны быть стратифицированы риски, как описано ранее.