Разберитесь

1. Больной 10 лет страдает геморроем. После долгого перерыва в кале стала появляться кровь. На основании жалоб врач подтвердил прежний диагноз. В чем ошибка?

2. Чем отличается рак от ворсинчатой опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки?

3. У больного кровь в кале, вздутия кишечника, запоры. Пальцевое исследование: патологии нет. Тубус ректороманоскопа провести выше 15 см не удалось. Осмотрен­ная слизистая нормальная. Ваше заключение и тактика?

По сравнению с другими органами пищеварительного тракта обследование прямой кишки является несложной задачей.

Клинический минимум обследования включает опрос, клинический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию и ирригоскопию. Исследование РЭА в число обязательных методов не входит.

Опрос. Сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания со­ответствует описанному в отношении рака ободочной кишки.

«Сигналами тревоги» являются:

1) примесь крови в каловых массах, даже при однократном ее появлении;

2) стойкие запоры, сменяющиеся поносом, с отхождением дурно пахнущих каловых масс;

3) чувство неполного опорожнения прямой кишки при акте дефекации;

4) изменение формы и объема, а также деформации кало­вого столбика;

5) постоянные или появляющиеся периодически болевые ощу­щения любого характера в области малого таза.

При наличии любого из «сигналов тревоги» необходимо спе­циальное обследование, в первую очередь пальцевое исследова­ние прямой кишки.

Пальцевое исследование заключается в ощупывании стенок кишки указательным пальцем. Его чаще производят в коленно-локтевом положении больного, но не следует забывать о преимуществах доследования в положении на корточках. В этом положении прямая кишка смещается книзу в связи с чем при пальцевом исследовании удается обнаружить опухоли, распо­ложенные; на расстоянии более 9 см от заднего прохода. Техника исследования проста. Одевают перчатку, указательный палец правой руки смазывают вазелином и вводят в задний проход. Круговыми движениями последовательно ощупывают окружность кишки. В норме стенка кишки на всем протяжении мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образова­ний. При раке прощупывается округлое плотное малоболезненное бугристое образование или блюдцеобразной формы язва плотной консистенции с неровным дном. На перчатке после исследования нередко видна кровь.

Пальцевое исследование следует производить при любых нарушениях со стороны прямой кишки. Оно является столь же обязательным методом, как пальпация живота при заболеваниях органов брюшной полости или аускультация при заболеваниях легких. Установление диагноза без пальцевого исследования — грубейшая ошибка.

Ректороманоскопия — осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа. Тубус ректороманоскопа представ­ляет собой металлическую трубку с вмонтированной в нее осве­тительной системой и специальным краном. На кран надевается резиновая трубка, соединенная с баллоном для нагнетания воз­духа.

В тубус вставляют специальный обтуратор с закругленным концом, прибор тщательно смазывают вазелиновым маслом и в собранном виде аппарат продвигают через анальный канал на глубину 5—6 см. После этого извлекают обтуратор, надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зре­ния продвигают тубус на расстояние 25—30 см. Исследование проводят в коленно-локтевом положении больного с хорошо про­гнутой в поясничном отделе спиной. При продвижении инстру­мента тубус должен все время скользить по передней поверхно­сти крестца, а врач должен видеть открывающийся просвет киш­ки. Для этого следует периодически вдувать воздух из баллона, раздвигая тем самым складки слизистой. Направление тубуса должно повторять изгибы кишки: после того как пройден аналь­ный отдел, конец тубуса направляют вверх, затем постепенно возвращают в горизонтальное положение, а на расстоянии 15— 17 см отклоняют влево, чтобы проникнуть в ректосигмоидный отдел. Осмотр кишки производят дважды: при введении тубуса и при его извлечении.

Раковая опухоль при ректороманоскопии (рис. 6) имеет вид экзофитного или блюдцеобразного бугристого образования, занимающего большую или меньшую часть прямой кишки. Опухоль темно-багрового цвета, со следами геморрагии, участками распада и фибринозными наложениями. При дотрагивании ту­бусом ощущается плотность, ив то же время новообразование легко кровоточит. При эндофитных опухолях видно циркулярное сужение белесоватого цвета либо край плоского суживающего просвет изъязвления.

Обнаружив опухоль, следует взять кусочек из края новооб­разования для гистологического исследования. Биопсию произ­водят специальными щипцами из ректоскопического набора, кро­вотечение останавливают прижатием поврежденного участка тампоном.

Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование дает воз­можность документально подтвердить наличие опухоли. На рент­генограммах виден дефект наполнения различной формы и вели­чины с неровными краями, а при циркулярном росте опухоли — асимметричное сужение кишки (рис. 7).

Рис. 6. Ректороманоскопия. Малигнизированный ворсинчатый полип крестцо­вого изгиба прямой кишки

Рис. 7 Рентгенограмма прямой кишки. Крупный дефект наполнения на левой боковой стенке, правый контур срезан и деформирован. Рак прямой кишки