Структура двигательного дефекта при ДЦП

У детей с церебральным параличом задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опоздани­ем формируется функция удержания головы, навыки сидения,

стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные на­рушения, являясь ведущим дефектом, без соответствующей кор­рекции оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи.

Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебраль­ным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосред­ственно связанных со спецификой самого заболевания.

1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригид­ности, гипотонии, дистонии). Мышечный тонус условно называ­ют рефлексом на проприоцепцию, ответом мышц на самоощуще­ние. Для любого двигательного акта необходим нормальный мы­шечный тонус. Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы.

Часто при детском церебральном параличе наблюдается по­вышение мышечного тонуса - спастичностъ. Мышцы в этом слу­чае напряжены. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным па­раличом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суста­вах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечно­го тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие кон­трактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей.

При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии те­тануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Наруша­ются плавность и слаженность мышечного взаимодействия.

При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. При гипотонии объем пас­сивных движений значительно больше нормального.

Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. Мышеч­ный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчиво­стью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться не­возможным.

При осложненных формах церебрального паралича может от­мечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом.

2. Ограничение или невозможность произвольных движении (парезы и параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обу­словленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей, называется цен-

тральным параличом, а ограничение объема движении - цен­тральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок за­трудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед. в стороны, согнуть или разогнуть ноги. Все это затрудняет разви­тие важнейших двигательных функций и прежде всего манипуля-тивной деятельности и ходьбы. При парезах страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, на­пример изолированные движения пальцев рук.

3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявлять­ся в виде гиперкинезов и тремора.

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обу­словленные переменным тонусом мышц, с наличием неестествен­ных поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют осуществле­ние произвольного двигательного акта, а порой делают его не­возможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей, туловища.

Тремор - дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В кон­це целенаправленного движения тремор усиливается, например при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба по выявлению тремора).

4. Нарушения равновесия и координации движений (атаксия). Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при си­дении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может си­деть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость по­ходки: дети ходят на широко расставленных ногах (с целью ком­пенсации дефекта), пошатываясь, отклоняясь в сторону. Наруше­ния координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Ребенок не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место; при выполнении этих движений он промахивается, у него наблюдается тремор. Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В резуль­тате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельно­сти и при письме.

5. Нарушение ощущений движений (кинестезий). Развитие дви­гательных функций тесно связано с ощущением движений. Ощу­щение движений осуществляется при помощи специальных чувст­вительных клеток (проприоцепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нерв-

ную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называ­ют мышечно-суставным чувством. При всех формах церебрально­го паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условно-рефлек­торных связей, на основе которых формируется чувство положе­ния собственного тела, позы в пространстве. У детей с церебраль­ным параличом бывает ослаблено чувство позы; у некоторых ис­кажено восприятие направления движения (например, движение пальцев рук по прямой может ощущаться ими как движение по окружности или в сторону). Нарушение ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует разви­тию однообразия в совершении отдельных движений, задержива­ет формирование тонких координированных движений.

6. Недостаточное развитие цепных установочных выпрямитель­ных рефлексов (статокинетических рефлексов). Статокинетические рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голо­ву и туловище. В результате он испытывает трудности в овладе­нии навыками самообслуживания, трудовыми и учебными опера­циями.

7. Синкинезии. Синкинезии - это непроизвольные содружест­венные движения, сопровождающие выполнение активных дви­жений (например, при попытке взять предмет одной рукой проис­ходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются).

8. Наличие патологических тонических рефлексов. Их выра­женность отражает основной механизм нарушений при ДЦП. Двигательные нарушения при церебральном параличе обусловле­ны тем, что поражение незрелого мозга изменяет последователь­ность этапов его созревания. При нормальном развитии тониче­ские рефлексы проявляются нерезко в первые месяцы жизни. По­степенное их угасание создает благоприятную основу для появле­ния более высокой ступени в безусловно-рефлекторной деятель­ности ребенка так называемых установочных рефлексов. При нор­мальном ходе развития к 3 месяцам жизни позотонические реф­лексы уже не проявляются.

При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, к кото­рым и относятся позотонические рефлексы. Патологически уси­ленные позотонические рефлексы не только нарушают последова­тельный ход развития двигательных функций, но и являются од­ной из причин формирования патологических поз, движений,

контрактур и деформаций. У детей с церебральным параличом проявления этих рефлексов в первые годы жизни могут усили­ваться из месяца в месяц и в последующие годы оставаться стой­кими. Развитие моторики при ДЦП чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку может быть 2 года, 5, 10 лет и более, а его двига­тельное развитие будет находиться на уровне 5-8-месячного здо­рового младенца.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой сте­пени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и т.д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты не полно­стью, так же как и манипулятивная деятельность. При легкой сте­пени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уве­ренно как в помещении, так и за его пределами. Могут самостоя­тельно ездить на городском транспорте. Они полностью себя об­служивают, достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушение походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила.