Тромбофилии

Тромбофилия — состояние, характеризующееся предрасположенностью к тромбозу.

Инициирующими этиопатогенетическими факторами тромбофилий могут быть следующие:

1. Повышение функциональной активности тромбоцитов и увеличение количества тромбоцитов в единице объема крови.

2. Изменение тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов.

3. Повреждение сосудистой стенки.

4. Увеличение содержания активных коагулянтов в крови.

5. Уменьшение антикоагулянтной активности крови.

6. Угнетение фибринолиза.

Повышение функциональной активности тромбоцитов может носить первичный и вторичный характер.

Для тромбогенных ситуаций, как правило, характерно снижение порога чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации, усиление спонтанной агрегации кровяных пластинок в кровотоке, уменьшение продолжительности жизни циркулирующих тромбоцитов. Это сопровождается повышением содержания в плазме крови внутритромбоцитарных факторов (β‑тромбоглобулин, антигепариновый фактор и др.), что указывает на активацию «реакции высвобождения».

Усиление агрегации тромбоцитов первичного характера связано с изменением метаболических процессов в тромбоцитах, в частности с повышенным образованием тромбоксана А₂ при инсулинзависимом сахарном диабете, позднем гестозе беременных, нестабильной стенокардии Принцметалла, злокачественных новообразованиях и т.д.

Развитие вторичных расстройств наблюдается при изменении регуляторных влияний на функциональную активность тромбоцитов при ряде заболеваний, патологических процессов и состояний. Так, повышению агрегационной активности и чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации способствуют гиперлипидемия, гипергликемия, увеличение содержания в крови адреналина, бета-липопротеидов, свободных жирных кислот и др. Гиперагрегация тромбоцитов наблюдается также при дефиците простациклина.

Выраженная наклонность к тромбофилии возникает при тромбоцитозе выше 600 × 10⁹ /л, сопровождающем миелопролиферативные формы патологии: миелофиброз, болезнь Вакеза, состояния после спленэктомии, при железодефиците и т.д.

Повышение активности плазменных прокоагулянтов и коагуляционного потенциала крови само по себе не приводит к тромбообразованию и является в ряде случаев, например после острой кровопотери, компенсаторно-приспособительной реакцией. Однако длительная и выраженная гиперкоагуляция в сочетании с повреждением сосудистой стенки может сопровождаться ускорением и распространением тромбоза.

Тромбофилии вследствие гиперкоагуляции крови возникают в следующих случаях:

1) при стрессе в результате мобилизации прокоагулянтов под влияниием адреналина и глюкокортикоидов;

2) при гиперлипидемии, которая создает условия для спонтанной активации фактора Хагемана (XII), ускорения образования протромбиназы;

3) при массивном поступлении в кровь тканевого тромбопластина в результате обширного повреждения тканей, гемолиза, септицемии и т.д.;

4) при физиологически протекающей беременности, когда уровень I, II,VII, VIII, IX, XI, XII факторов свертывания крови повышается в среднем на 150–300 %;

5) при дисфибриногенемии аутосомно-рецессивного типа, за счет синтеза аномальных типов фибриногена («Нью-Йорк», «Марсель», «Вена» и т.д.);

6) при усилении синтеза антифосфолипидных антител, которые, взаимодействуя с фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов, обеспечивают тромбообразование при системной красной волчанке, ишемической болезни сердца и т.д.

Снижение антикоагулянтной активности крови может быть наследственным и приобретенным и связано чаще всего с дефицитом антитромбина III.

Врожденный дефицит антитромбина III наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется как в уменьшении синтеза антитромбина III, так и в снижении его сродства к гепарину и тромбину.

Приобретенная недостаточность антитромбина III развивается у больных с нарушением белоксинтезирующей функции печени при печеночной недостаточности, дефиците витамина А; у больных с острым панкреатитом, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом; при интенсивной гепаринотерапии; при повышении содержания в крови эстрогенов и прогестерона, ингибирующих синтез антитромбина III в гепатоцитах, во время беременности и в связи с приемом гормональных контрацептивов и т.д.

Антикоагулянтная активность крови снижается также при уменьшении содержания гепарина в крови (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.) в результате истощения его ресурсов при постоянном использовании в качестве кофермента липопротеиновой липазы, связывания гепарина антигепариновым фактором.

Снижение антикоагулянтной активности наблюдается также при дефиците протеина С и протеина S в плазме крови.

Причиной угнетения фибринолиза чаще всего является нарушение метаболизма в сосудистой стенке и уменьшение продукции тканевых активаторов плазминогена при атеросклерозе, гипертонической болезни, ревматоидном артрите и др. В ряде случаев — при воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях — повышается продукция ингибиторов тканевых активаторов плазминогена.

Тромбофилии возникают также при дефиците урокиназы, избытке антиплазминов, что достаточно часто сопутствует различным формам патологии почек.

Резкое снижение фибринолитической активности крови наблюдается при дефиците факторов Хагемана, Флетчера, Фицжеральда, прекалликреина

Изменение тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов является одной из частых причин тромбофилий. Как известно, в клеточных элементах сосудистой стенки образуются вещества, формирующие ее тромбогенный потенциал — тканевой тромбопластин, фибронектин, фактор Виллебранда, тромбоксан А₂, фактор активации тромбоцитов и некоторые другие. В физиологических условиях содержание тромбогенных факторов в сосудистой стенке невелико. При ее повреждении или активации эндотелия образование их значительно увеличивается. Наряду с тромбогенными свойствами сосуды обладают и тромборезистентностью за счет образования, в основном в эндотелии, тромбомодулина, гепаринсульфата, протеина S и др.

Таким образом, в механизме повышения тромбогенности сосудов большое значение имеет изменение баланса между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки.