Гипотонические кровотечения

Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки. Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%. Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия. Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия.

Причины гипо-, атонических кровотечений:

qперенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки

qгенитальный инфантилизм

qнейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ

qперерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, миома матки)

qаномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды)

qколичество беременностей более 5

qтравматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, промежности)

qошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).

Клиника

Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки - ее контуров, размеров и тонуса.

Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:

Ø большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше

Ø расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки

Ø периодическое волнообразное наружное кровотечение.

Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения, обусловленных нарушением контрактильной способности миометрия.

При первом варианте сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок. Однако первично развившаяся атония матки – явление редкое.

При втором варианте (гипотония матки) снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза. Второй вариант встречается чаще первого.

Лечение

Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагу­лопатолога. Общие принципы терапии кровотечений:

- лечение надо начинать как можно раньше;

- комплексное;

- терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.

Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:

* остановка кровотечения;

* нормализация гемодинамики;

* коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотече­ния (введение утеротонических средств, наружный массаж мат­ки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то мно­гочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.

I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.

Мероприятия:

1) опорожнение мочевого пузыря,

2) лечебный дозированный наружный массаж матки,

3) местная гипотермия – холод на живот,

4) в/венно-капельно – кристаллоидные растворы,

5) в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина,

6) осмотр родовых путей,

7) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.

Необхо­димо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой ком­понент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется. Кровопотеря более 800мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.

II этап - при кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.

Мероприятия:

1) продолжить в/венное-капельное введение окситоцина

2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, ко­торая осущестляется в соответствии с рядом правил.

Один из основных методов лечения ГШ является инфузион­но-трансфузионная терапия, напрвленная на:

- восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

- повышение кислородной емкости крови;

- нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;

- коррекция биохимических и коллоидно-осмотических на­рушений;

- устранение острых нарушений свертываемости крови.

3) применимы методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза

4) готовиться к лапаротомии.

Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:

*Метод остановки по Генкель-Тиканадзе - на боковые па­раметрии мягкие зажимы

* Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосиц­кой

* Метод остановки кровотечения по Квантилиани - щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки.

* Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса)

* Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наруж­но расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость)

* Тампон с эфиром в задний свод

* Восстановление сокращения матки по З.А. Чиладзе с применением дефибрил­лятора

От тампонады матки как метода борьбы с гипотоническим кровотечением следует отказаться, так как врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым. Ошибкой является многократное повторное введение утеро­тонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковременный эффект), то увели­чивать дозу не следует, т.к. поврежденный нервно-мышечный аппарат все равно не отреагирует.

III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях:

* разрыв матки

* предлежание плаценты

* преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы

* неэффективность консервативных методов.

Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Воп­рос о ней следует поставить, если кровотечение не останавли­вается и кровопотеря составляет 30% ОЦК. Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдро­ма. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, осо­бенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходи­ма экстирпация матки.

Исход борьбы с гипо- и атоническим кровотечением зависит от своевременного начала и последовательности проводимых лечебных мероприятий, четкой и грамотной организации оказываемой помощи.