Легкая степень ПОНРП

Клинические проявления легкой степени ПОНРП крайне скудные:

- тонус миометрия может быть повышен, при наличии родовой деятельности матка между схватками расслабляется неполностью

- околоплодные воды содержат примесь крови или незначительные кровянистые выделения из половых путей

- начальные признаки гипоксии плода, но значительных изменений сердечной деятельности плода не регистрируется

- имеются невыраженные отклонения коагулограммы – понижен уровень антитромбина III, повышен уровень продуктов деградации фибрина и фибриногена.

Средняя степень тяжести по выраженности клинических проявлений занимает промежуточное положение между легкой и тяжелой. Наиболее типичная клиническая картина ПОНРП наблюдается при тяжелой степени.

Тяжелая степень ПОНРП.

Характеризуется выраженным клиническим проявлением геморрагического и болевого шока:

Ø резкие внезапные боли в животе

Ø признаки внутреннкго кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот, учащенное дыхание

Ø признаки нарушения центральной гемодинамики: частый и слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия

Ø матка в состоянии резкого гипертонуса и не расслабляется

Ø характерна выраженная асимметрия матки или «локальная припухлость»

Ø резкая локальная болезненность матки при пальпации

Ø кровянистые выделения из половых путей, но незначительные

Ø прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода

Ø мелкие части плода определить не удается

Ø гематурия, нередко олигоурия

Ø прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь, вытекающая из половых путей образует рыхлые сгустки или не свертывается; в местах инъекций появляются кровоизлияния).

Диагностика. Классическая картина ПОНРП развивается у 12,9% пациенток

Постановка диагноза ПОНРП основана на правильной оценке состояния беременной или роженицы, своевременном выявлении признаков внутреннего кровотечения, клинических симптомов отслойки плаценты. Информативным диагностическим методом является УЗИ-диагностика – в зоне локализации отслойки появляются эхонегативные участки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с предлежанием плаценты, разрывами матки, кровотечением вследствие разрыва аневризмы селезеночной артерии, печени.

Прогноз для больной значительно ухудшается при сочетании ПОНРП с гестозом, резус-сенсибилизацией. Грозным осложнением является маточно-плацентарная апоплексия (тотальная отслойка плаценты).

Терапия непрогрессирующей ПОНРП.

Лечение проводится в условиях акушерского стационара!

Основные принципы терапии:

· постельный режим

· спазмолитические и токолитические препараты

· улучшение МПК (реоплиглюкин, трентал, курантил, аскорбиновая кислота, витамины Е, В₆, кокарбоксилаза, глюкозо-новокаиновая смесь)

· с целью профилактики ДВС – альбумин, свежезамороженная плазма

· лечение основной акушерской и экстрагенитальной патологии.

Обязательным является динамическое наблюдение за состоянием плаценты, МПК и плода - УЗИ-контроль проводится каждые 1-2 дня, ежедневно определяется биофизический профиль плода по данным КТГ, стрессовым и нестрессовым тестам, УЗИ. Необходимо осуществлять контроль за состоянием системы гемостаза по исследованию гемостазиограммы. При появлении признаков организации сгустка в центре плаценты на УЗИ возможны пролонгирование беременности и консервативная тактика.

Терапия прогрессирующей ПОНРП.

Внимание! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение.

Необходимость немедленного и быстрого опорожнения матки связана с опасностью нарастания ретроплацентарной гематомы, имбибицией стенок матки кровью, высоким риском попадания тромбопластиновых субстанций в кровоток матери с последующим развитием ДВС.

Ранняя амниотомия при ПОНРП противопоказана, так как снижение внутриамниотического давления может способствовать прогрессированию ПОНРП.

При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути показана срочная операция кесарева сечения!

Операция кесарева сечения при ПОНРП имеет особенности:

q нижняя срединная лапаротомия

q после извлечения ребенка и последа – тщательный осмотр и кюретаж матки

q при появлении признаков маточно-плацентарной апоплексии показана экстирпация матки

q после операции больная находится в операционной до полной стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей

Ведение родов через естественные родовые пути при ПОНРП возможно только при легкой степени отслойки и при наличии следующих условий:

· соответствие размеров головки плода и таза матери

· возможность постоянного КТГ-котроля за состоянием плода

· готовность к проведению ИТТ

· отсутствие акушерских осложнений (при наличии узкого таза, крупного плода, переношенной беременности, аномалиях родовых сил показана операция кесарева сечения!)

· родовозбуждение и родоактивация при ПОНРП противопоказана

· сразу после рождения ребенка проводится ручное отделение и выдеделение последа и тщательная ревизия стенок матки (для удаления пристеночных сгустков, профилактики гипо- и атонического кровотечения, гипокоагуляции)

· при развитии клинической картины ПОНРП тяжелой степени в периоде изгнания показано немедленное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец, плодоразрушающей операцией при мертвом плоде.

Развитие коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде вследствие ПОНРП является немедленным показанием к экстирпации матки.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предполагает некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Этот объем кровопотери не отражается на состоянии родильницы и соответствует понятию «физиологическая кровопотеря». После отделения плаценты открывается зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную васкуляризированную раневую поверхность, поэтому возрастает риск быстрой потери большого объема крови. При физиологическом течении последового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют три основных механизма:

1. Контракция и ретракция мышечных волокон матки, которые определяются тонусом матки.

2. Сжатие, скручивание, перегибание венозных сосудов; сокращение и втягивание в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате сокращения миометрия.

3. Интенсивное образование кровяных сгустков.

Для окончательного образования плотного тромба требуется около двух часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в два часа.

Наиболее частыми причинами развития кровотечений в последовом и послеродовом периодах являются факторы, которые нарушают физиологическое течение процессов сокращения матки и образования тромбов. Основными и непосредственными причинами патологической кровопотери в эти периоды являются: нарушение процессов отделения и выделения последа, гипо- и атония матки, травмы родовых путей, нарушение системы гемостаза.