Лечение

Разработано несколько методов эндоскопического гемостаза. Среди них наиболее распространены обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами (инфильтрационный гемостаз спиртом и адреналином, склеротерапия этоксисклеролом), диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование аррозированных сосудов, прицельное орошение источника гемостатическими (алюфер, гамастат) и сосудорасширяющими препаратами, криовоздействие на источник кровотечения и др.

В основе метода обкалывания источника кровотечения лекарственными препаратами лежит достижение гемостаза как за счет механического сдавления сосудов раствором вводимой жидкости (инфильтрационная тампонада сосудов), так и местного влияния медикаментов, которые вызывают спазм сосудов, усиливают агрегацию тромбоцитов с тромбообразованием в аррозированном сосуде, ингибируют повышенный локальный фибринолиз. Для обкалывания используются этоксисклерол, растворенный в 70-96° этиловом спирте, норадреналин, адреналин. Препараты вводят под сосуд или под сгусток из 2-3 точек в объеме 1-2 мл в каждую точку.

При использовании метода следует иметь в виду, что после инъекции спирта в ткани стенки кишки размеры язвенного дефекта могут увеличиваться из-за поверхностного некроза слизистой.

Обработка источника кровотечения диатермическим зондом начинается вокруг аррозированного сосуда, что приводит к постепенному его сдавлению уплотняющими тканями. У больных с расположенным в области источника кровотечения свисающим тромбом или подтеканием из-под него крови диатермокоагуляция начинается с верхнего края тромба по направлению книзу. В итоге на месте кровоточащей язвы образуется струп белого цвета.

Как правило, для термической остановки кровотечений используется биполярная электрокоагуляция, которая сопровождается меньшей глубиной повреждения тканей и не осложняется перфорацией стенки коагулируемых органов.

Лазерная фотокоагуляция (видеоэндоскопическая лазерная фотокоагуляция) относится к методам неконтактного воздействия на источник кровотечения. Более целесообразно использовать высокоинтенсивное лазерное излучение (АИГ - неодимовый лазер, аргоновый лазер), которое не поглощается гемоглобином и водой, в связи с чем глубоко проникает в стенку желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием на' поверхности язвы прочного белесоватого струпа.

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при кровоточащей язве оспаривается, так как оно способно усиливать гиперемию и ранимость окружающих тканей с появлением в ряде случаев плоских эрозий на слизистой оболочке. Их образование повышает вероятность рецидива кровотечения. Исходя из имеющихся данных о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения ряд авторов (П. М. Назаренко с соавт., 1999 и др.) пред­лагают назначать его больным с кровоточащими язвами только при достижении гемостатического эффекта в течение 4-5 дней.

Недостатком лазерной фотокоагуляции является невозможность остановки продолжающегося интенсивного кровотечения. Чаше квантовая коагуляция используется в сочетании с другими методами эндоскопического гемостаза.

Для прицельного орошения кровоточащей язвы используются алюфер, 10 % раствор кальция хлорида, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и т. д. Из перечисленных медикаментов только орошение язвы алюфером приводит к остановке интенсивного кровотечения. Все остальные препараты применяются для гемостаза у больных с небольшими, преимущественно капиллярными кровотечениями. Гемостатическое действие препарата наступает непосредственно после его нанесения на поверхность кровоточащей язвы с образованием плотного сгустка черного цвета, хорошо фиксированного к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Сгусток хорошо удерживается в течение 12-16 ч.

В основе метода эндоскопического клипирования кровоточащих сосудов в язве лежит наложение металлических клипс с помощью специального клипатора на основание сосуда или по его длине с обоих сторон от места кровотечения.

Принципиальным является назначение парентеральных форм ингибиторов ионной помпы при гастродуоденальных кровотечениях независимо от причины кровотечения и локализации источника. Снижение рН ниже 4 в разы увеличивает вероятность преждевременного лизирования сгустка крови и вызывает рецидив кровотечения. Внутривенное применение омепразола (пантопразола) в дозе 40 мг внутривенно болюсно, затем внутривенное титрование 40 мг в течение 4 часов приводит к быстрому (около 30 минут) и стойкому повышению рН выше 5 без развития «кислотного прорыва» уже в первые сутки лечения, чего не наблюдается при применении энтеральных форм. При достижении стабильного гемостаза допустим переход на более дешевые энтеральные препараты.

Применение средств, снижающих фибринолитическую ак тивность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты. Для снижения фибринолитической активности слизистой предложена смесь, состоящая из 10 г эпсилон-аминокапроновой кислоты, 200 мг тромбина и 100 мл воды, которую больной принимает внутрь через каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем 3 раза в сутки. Раскрытию артериовенозных шунтов, которое приводит к обескровливанию слизистой оболочки, способствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1 % раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин назначается повторно, но в половинной дозе.

Гипотермия желудка (холод на эпигастральную область) применяется в комплексе способов местной гемостатической терапии. Промывание желудка холодной (до +4 °С) водой используется в случае невозможности применения более современных методов местного гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

С целью общей гемостатической терапии внутривенно вводятся 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4-6 ч - 5 % раствор ингибитора фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислоты - по 100-200 мл и нативная свежезамороженная плазма. Внутримышечно назначаются 1 % раствор викасола - до 3 мл в сутки, дицинон, этамзилат - по 1-2 мл через 6-8 ч, а в тяжелых случаях - внутривенно трасилол (100 тыс. ЕД) или контрикал (25-30 тыс. ЕД). Хороший гемостатический эффект дает секретин, который вводится внутривенно капельно в дозе 100 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Достижение гемостаза позволяет осуществить комплекс мероприятий по нормализации гемодинамики больных и стабилизировать их общее со­стояние. Это дает возможность или добиться заживления источника кровотечения с помощью терапевтических методов, или выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациентов условиях.

Устранение волемических нарушений заключается прежде всего в восполнении ОЦК. Так как наиболее благоприятные условия для обеспечения адекватной гемодинамики и газообмена в тканях возникают при гиперволемической гемодилюции, объем вводимых трансфузионных сред у больных с желудочно-кишечным кровотечением должен превышать кровопотерю за счет кровезаменителей и крови в рациональном сочетании. У пациентов с гиповолемией 25-30 % ОЦК соотношение между коллоидными и кристаллоидными препаратами составляет 1:1,5, а дефицитом ОЦК 30 % и больше - 1:2. Показания к переливанию крови возникают в случае уменьшения концентрации гемоглобина ниже 80 г/л и гематокритного числа до 0,25. При поступлении больного в первые часы после начала кровотечения при отсутствии гемодилюции показания к переливанию препаратов крови выставляются при наличии объективных признаков кровопотери более 1,5 литра. Так, при кровопотере легкой степени (до 1000 мл) внутривенно вводится 1,5—2 л глюкозо-солевых растворов в сочетании с плазмозаменителями (5-10 % раствор глюкозы, ацесоль, дисоль, гелофузин, препараты гидроксиэтилированного крахмала 2-3- поколений и т. д.). Кровотечение средней тяжести (до 2000 мл) служит показанием к переливанию 4500 мл инфузионно-трансфузионных сред, из которых 1500 мл (не более 1/3 от всего объема инфузии) составляют глюкозо-солевые растворы (1: 1), 1500 мл - коллоиды (из них 50 % - свежезамороженная плазма) и 500 - 800 мл донорские эритроциты. В медицинской документации обязательно должна быть отражена цель переливания компонентов крови. Для эритроцитарной массы это восполнение количества эритроцитов, для СЗП – восполнение факторов свертывания. Клиническими признаками недостатка факторов свертывания является продолжающееся или нестабильно остановившееся кровотечение при кровопотере средней и тяжелой степени.

Возмещение ОЦК проводится под строгим контролем ЦВД АД, частоты сердечных сокращений, почасового диуреза, показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокритного числа.

Восполнение кровопотери считается относительно адекватным при достижении количества эритроцитов 3,0 х 10^,2/л, гемоглобина 90 г/л, гематокритного числа 0,30.

· Показания к консервативному лечению:

o пациенты молодого возраста с эффективным гемостазом;

o пациенты с остановившимся кровотечением и отказавшиеся от операции;

o пациенты с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями, осложненными кровотечениями (если исследование биоптата не вызывает опасения малигнизации);

o пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остановившимся кровотечением, когда высокий риск хирургического вмешательства не оправдан.

o Кровотечения при варикозном расширении вен пищевода останавливаются постановкой зонда-обтуратора (Сенгстейкена-Блекмора), стента Даниша или проведением экстренного ТИПС (трансюгулярного интрапеченочного портокавального стентирования). Открытые операции на высоте портального кровотечения обычно ассоциируются с высокой летальностью.

· Экстренная операция показана при:

o продолжающемся кровотечении при невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза;

o рецидиве кровотечения в стационаре. При этом пациентам с крайне высоким операционным риском выполняют попытку повторного гемостаза. При его эффективности решением консилиума продолжают консервативное лечение с применением препаратов «резерва»: синтетические аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин, октрайд), препараты протромбинового комплекса (октаплекс).

· Срочная операция показана при:

o высокой степени риска рецидива кровотечения при эндоскопическом гемостазе, если достигнут временный эффект;

o неустойчивом гемостазе, если отсутствуют признаки нормализации гематологических показателей, несмотря на переливание 1 литра эритроцитарной массы в течение 12 часов;

o редкой группе крови и отсутствии ее достаточного запаса у пациента с остановившимся тяжелым кровотечением;

· Виды операций:

o паллиативные операции, направленные на спасение жизни пациентов –гемостаз прошиванием кровоточащего сосуда у крайне тяжелых больных;

· радикальные операции, направленные на спасение жизни пациентов и устранение источника кровотечения. Объем операции в данном случае зависит от причины желудочно-кишечного кровотечения и весьма индивидуален. При онкопатологии применяюися масштабные резекции с лимфаденодиссекцией, при множественных осложнениях постнекротического панкреатита – различные виды резекций поджелудочной железы с одновременной коррекцией мультиорганных поражений.