Гомель 2005

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«Гомельский Государственный Университет

Имени Франциска Скорины»

Факультет психологии и довузовской подготовки

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЗАВИСИМЫХ ОТ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ

Исполнитель:

Студентка группы ПС-41___________ Герда Т.В.

Гомель 2005

Основой психологической работы с лицами, зависимыми от алкоголя и наркотиков, является работа с мотивацией на изменение поведения и продвижение в сторону выздоровления, а также профилактика рецидивов.

Если зависимый человек не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, то его лечение и реабилитация не будут удачными.

Преодоление зависимости — это продолжительный по времени процесс, состоящий из нескольких специфических стадий. На каждой стадии должны быть разрешены определенные задачи и развиты определенные навыки. Если пациент не готов постоянно прогрессировать в этом направлении, исчерпывающим образом выполнять поставленные перед собой задачи и достигать целей, если он избегает постоянной работы в направлении изменений и не настроен эффективно преодолевать болезнь, то срыв неизбежен. В связи с этим становится очевидной необходимость работы с мотивацией пациента на всех этапах и стадиях его выздоровления.

Методы работы с мотивацией лиц, зависимых от наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ, стали развиваться в последние 10 лет, когда выяснилось, что лечение пациентов, не готовых к изменению своего жизненного стиля, не дает позитивных результатов. Стал очевидным и тот факт, что люди, употребляющие психоактивные вещества, имеют право на помощь в виде формирования мотивационной готовности на лечение, изменение своего поведения и жизненного стиля.

Сопротивление изменениям — нормальный человеческий феномен. Любой человек, который сталкивается с изменением привычного образа жизни без понимания появляющихся преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления, которое может быть открытым и скрытым.

Примеры открытого сопротивления:

- отрицание проблемы;

- агрессивное поведение по отношению к лицу, которое объявляет о необходимости изменений;

- инициация открытой дискуссии о предполагаемых изменениях.

Примеры скрытого сопротивления:

- опоздание на встречи с последующими извинениями, пропуски, беспечное отношение к встречам;

- возражения против вмешательства посторонних лиц;

сомнения в компетентности терапевта;

постоянный поиск альтернативного мнения или другого терапевта;

- нежелание предоставлять информацию о себе и своем состоянии или предоставление неполной информации.

Сопротивление — это, прежде всего проявление страха, связанного с необходимостью осознать бессознательные процессы. В связи с этим важно помнить, что в мотивационной терапии нет места осуждению, а само сопротивление следует рассматривать как мотивационный фактор. Таким образом, и пациент, и терапевт должны быть свободны от чувства вины за неудачу.

Одним из наиболее часто встречающихся источников сопротивления, связанных с терапевтом, является отсутствие раппорта (эмпатийного контакта) между врачом и пациентом. Это часто связано с недостаточностью навыков эмпатии у терапевта либо его неспособностью понять, что пациент, сопротивляясь, пытается избежать интенсивной тревоги. Так, употребляющий психоактивные вещества человек может опасаться, что при отказе от них ему придется заново пересматривать свое поведение в обществе, свою сексуальность, пережить чувство безнадежности и собственной беспомощности.

Часто пациенты сопротивляются принятию решения о прекращении употребления психоактивных веществ, потому что извлекают из этого определенную условную «выгоду», например, стремятся не нести полной ответственности за свое поведение.

Сопротивление может быть вызвано неадекватным использованием психотерапевтических техник, которые терапевт применяет в отношении пациента. Обычно это связано с недостатком опыта или подготовки терапевта или началом терапии без достижения понимания пациентом сути того или иного метода.

Сопротивление может увеличивать намеренное противодействие (явное или неявное) других людей — членов семьи, друзей и т.д. В данном случае помимо работы с проблемой употребления наркотиков пациентом терапевт может принять решение работать также с членами его семьи, которые способствуют возникновению нездоровых зависимых отношений.

Чаще всего факторы сопротивления бывают связаны с пациентом. У него могут иметься свои «скрытые планы», способные мешать успеху терапии. Когда пациент соглашается на лечение только благодаря внешнему давлению со стороны семьи, значимых других лиц, обстоятельств, то сам он может не быть по-настоящему заинтересован в успехе и не прилагать необходимых усилий, продолжая придерживаться устоявшихся представлений в отношении самого себя и негативного настроя на будущее. Так, пациент может придти на лечение, чтобы подтвердить правильность своего мнения о том, что он не способен добиться положительного результата.

Иногда пациенты проявляют низкую толерантность к фрустрации (при отсутствии уверенности в исходе терапии, сомнениях в собственных силах, высоком уровне субъективного ощущения беспомощности). Это в дальнейшем приводит к поведению, направленному на собственное поражение.

Иногда сопротивление может проявляться как попытка отсрочить получение помощи. Например, пациент может называть самые разные причины, такие, как слишком высокая стоимость или слишком большая длительность терапии.

Терапевт должен понимать, что демонстрирующий сопротивление пациент предоставляет ему очень важные сведения, и именно этим определяется модель межличностного общения пациента и терапевта.

Причиной сопротивления часто служит неспособность терапевта «синхронизироваться» с пациентом, который приходит с определенным набором убеждений (одно из которых состоит, например, в том, что он настолько сломлен, или болен, или несчастен, что никто не в состоянии ему помочь). Терапевт при этом может быть убежден, что он во что бы то ни стало (и очень быстро) обязан добиться успеха в работе с каждым пациентом. Такая «асинхронность» вызывает сопротивление и негативные эмоции у самого терапевта, что, в свою очередь, усиливает сопротивление пациента. Терапевт должен изучать свое сопротивление и свои эмоции, вызванные конкретной терапевтической ситуацией и понимать, что любой терапевтический процесс схож с процессом роста, и что пациент будет проходить все его этапы.

В традиционной терапии или консультировании сопротивление должно быть «интерпретировано». Если терапевт или консультант не может предложить каких-либо интерпретаций, он иногда объясняет это неготовностью пациента к получению пользы от терапии. Однако сопротивление может быть умело использовано терапевтом, если он сумеет обращаться с ним в соответствии с принципом дзюдо: вместо того чтобы сопротивляться удару, лучше принять и усилить его, что лишит противника равновесия. Этот прием несложен; благодаря поощрению в поведении пациента начинают происходить изменения. Когда кого-то побуждают сопротивляться, у него есть возможность выбрать одно из двух: либо согласиться (и как только он соглашается, сопротивление перестает быть таковым), либо не согласиться (что приводит к тому, что человек перестает оказывать сопротивление).

Терапевт не должен забывать о том, что пациент пришел за помощью. При установлении терапевтического контакта с пациентом приходится принять его поведение и способствовать проявлению этого поведения. Роль терапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что его поведение может быть использовано ему же во благо. Таким образом, важно не одобрение терапевтом поведения пациента, а возможность использования пациентом своего поведения для успешного разрешения любой ситуации.

Сопротивление — это не плохо и не хорошо. Оно просто существует и требует уважения, так как является проявлением многолетнего опыта приспособления, с которым пациент был вынужден жить и от которого он теперь должен отказаться.

Пациент имеет право сопротивляться или не сопротивляться, сотрудничать или не сотрудничать. Пациента нельзя осуждать или отвергать за его сопротивление, и терапевт должен принять тот факт, что на данном этапе сопротивление пациенту необходимо.

Терапевт должен уважать сопротивление, понимая, что его проявление означает, что он как терапевт двигается слишком быстро и ожидает слишком быстрых перемен. Проявление сопротивления символизирует начало изменений.

Рассмотрим один из стилей консультирования — мотивационное интервьюирование. Это направляющий, клиент-центрированный стиль консультирования, использующийся для вызова изменений поведения посредством помощи пациенту в изучении и расширении противоречий между своими жизненными потребностями и теми результатами, которых он достигает в связи с реализацией своего зависимого поведения. По сравнению с недирективным консультированием оно более фокусированное и целенаправленное. Исследование и разрешение противоречий (амбивалентности пациента) является главной задачей мотивационного интервьюирования, и терапевт намеренно направляет пациента к достижению этой цели.

Крайне важно отличать сущность мотивационного интервьюирования от техник, которые мы предлагаем для проявления этой сущности. Клиницисты и психологи, которые излишне сосредоточиваются на вопросах техники, могут потерять из виду саму сущность и стиль, которые для этого подхода являются основополагающими. Сколько клинических случаев, столько будет и вариантов использования техник. Однако сущность метода более постоянна и может быть охарактеризована несколькими ключевыми положениями.

Мотивация к изменениям исходит от пациента, а не навязывается ему со стороны. Другие мотивационные подходы делают акцент на принуждении, убеждении, конструктивной конфронтации и использовании внешних обстоятельств. Такие стратегии могут быть использованы для вызова изменений, но они сильно отличаются от мотивационного интервьюирования, которое основывается на выявлении и мобилизации внутренних ценностей и целей пациента для стимуляции изменения поведения.

Сформулировать и разрешить свою собственную амбивалентность — это задача пациента, а не консультанта. Амбивалентность может принимать форму конфликта между двумя линиями поведения (например, потакание собственным желаниям и самоограничение), с каждой из которых ассоциируются определенные выгоды и усилия. У многих пациентов никогда не было возможности выразить зачастую сложные, противоречивые и очень личные стороны этого конфликта. Задача терапевта — способствовать выявлению всех сторон амбивалентного тупика и направить пациента к приемлемому решению, которое станет триггером изменения.

Прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности. Есть искушение попытаться оказать «помощь» пациенту, убеждая его в срочной необходимости решить проблему и преимуществах изменения. Однако такая тактика усиливает его сопротивление.

Стиль консультирования в основном спокойный и располагающий. Прямое убеждение, агрессивная конфронтация и аргументация являются концептуальной противоположностью мотивационному интервьюированию и при этом подходе явно противопоказаны. Терапевту, привыкшему находиться с пациентом в конфронтации и давать советы, мотивационное консультирование может показаться безнадежно медленным и пассивным процессом. Однако судить следует по конечному результату. Более агрессивные стратегии, когда терапевтом движет желание противодействовать отрицанию пациента, легко подталкивают пациентов к изменениям, к которым те не готовы.

Терапевт направляет пациента, помогая ему исследовать и разрешить амбивалентность. Мотивационное интервьюирование не предполагает обучения пациентов навыкам решения проблемы с помощью поведения (поведенческого овладения проблемой), хотя эти два подхода не являются несовместимыми. Рабочее допущение при мотивационном интервьюировании состоит в том, что основной преградой, которую необходимо преодолеть, чтобы вызвать изменение, является амбивалентность, или недостаточность решимости. Специфические стратегии мотивационного интервьюирования созданы для того, чтобы выявить, прояснить и разрешить амбивалентность в обстановке клиент-центрированного, уважительного консультирования.

Готовность измениться — это не характерологическая особенность пациента, а нестойкий результат межличностного взаимодействия. Таким образом, терапевт должен быть очень внимателен и чуток к мотивационным сигналам пациента. Сопротивление и «отрицание» рассматриваются как обратная связь с поведением терапевта. Сопротивление пациента — часто сигнал того, что консультант предполагает наличие большей готовности к изменениям, чем есть в действительности, и что терапевту нужно изменить стратегии мотивации.

Терапевтические отношения больше похожи на партнерские, чем на роли эксперта и обследуемого. Терапевт должен уважать самостоятельность пациента и свободу его выбора, касающегося его собственного поведения.

При такой точке зрения нельзя рассматривать мотивационное интервьюирование как технику или набор техник. Скорее, это межличностный стиль, тонкий баланс между директивным и клиент-центрированным компонентами. Если оно превращается в уловку или манипулятивную технику, значит сущность его потеряна.

Терапия, повышающая мотивацию, направлена на то, чтобы вызвать у пациента мотивацию на изменение и консолидировать его личные решения и планы с планом изменений и терапии зависимости от наркотиков в целом.

Терапия Миллера предназначена для работы с выявленной и установленной зависимостью. МЕТ имеет целью изменить жизненный стиль клиента в направлении менее опасного и вредного, а также помочь ему прийти к решению о необходимости прекращения употребления наркотиков и планомерного восстановления. Учитывая индивидуальные цели каждого клиента, который еще не является или уже является пациентом, МЕТ приводит его к осознанию своей главной и специфической цели — полному воздержанию от употребления наркотиков, постоянному развитию и изменению по направлению поддержания трезвого состояния. Однако главная цель не всегда достигается быстро. МЕТ может иметь и промежуточные цели, соответствующие личностным особенностям клиента, его актуальной ситуации и степени готовности преодоления зависимости.

МЕТ базируется на принципах когнитивной и социальной психологии. В рамках этих подходов происходит установление связей между поведением пациента (клиента) и его личными целями. МЕТ базируется на теоретических подходах, исследующих самовосприятие, самооценку и Я-концепцию в целом. В этом направлении происходит выявление и закрепление у клиента самомотивирующих установок — необходимых и часто наиболее значимых факторов в развитии изменений.

МЕТ использует многие приемы клиент-центрированной терапии К. Роджерса, но более директивна. Она также основывается на подходах когнитивной терапии и терапии реальностью. МЕТ принципиально отличается от различных методов поведенческой терапии, а также от директивных конфронтационных методов.

МЕТ используется как индивидуальная терапия, в процесс которой могут быть вовлечены члены семьи и значимые другие лица.

Наиболее приемлемый вариант — использование МЕТ в условиях терапевтического стационара (сообщества) и вне его, в отрыве и без отрыва пациента от жизненного контекста. Однако нет необходимости во что бы то ни стало стремиться выполнить идеальное условие, так как МЕТ может быть использована во многих различных ситуациях и прежде всего в качестве мотивационной терапии, направленной на включение пациента в лечение.

Сроки и продолжительность МЕТ могут быть различными. В традиционном авторском варианте обычно проводятся 2 — 4 сессии по 1 часу каждая.

МЕТ может быть прелюдией к другим методам терапии, усиливая сотрудничество с врачом в ее процессе, выполнение всех требований терапии.

МЕТ не противоречит работе групп самопомощи и 12-шаговой методике, поэтому включение пациента в такие группы может быть учтено и вполне поощряемо.

Клиент МЕТ является агентом изменений, которые происходят при поддержке терапевта (или консультанта). При этом принимается во внимание, что употребление наркотика становится для зависимого от него субъекта основной мотивацией, определяющей все его поведение. Однако существуют и другие жизненные потребности, которые также необходимо удовлетворять, и у пациента есть мотивация на их удовлетворение, хотя и «отодвинутая» на второй план в его самосознании. МЕТ направлена на то, чтобы пациент осознал и эти мотивации, а также противоречие между доминантной мотивацией, собственным жизненным стилем и своими жизненными потребностями в целом.

Для того чтобы проводить МЕТ, терапевт или консультант должен обязательно пройти подготовительную программу по технологии самой методики, а также по активизации соответствующих личностных ресурсов и коммуникативных стратегий. Миллер рекомендует для профессионалов 2 —3-дневные тренинги с супервизией, на которых необходимо активизировать навыки рефлексивного слушания, актуализации мотивации на изменение, эмпатии.

МЕТ могут заниматься не только врачи и профессиональные консультанты, психологи и психотерапевты, но и субспециалисты-консультанты из числа выздоравливающих зависимых с большим сроком ремиссии.

Лица, испытывающие личные трудности самореализации, не должны принимать участие в работе МЕТ в качестве терапевтов или консультантов. Кроме этого в МЕТ не могут работать лица, склонные навязывать собственные проблемы клиенту (пациенту), а также те, чье восприятие действительности и поведение детерминированы собственными проблемами.

Терапевт или консультант МЕТ должен иметь высокий уровень терапевтической эмпатии, как ее определил К.Роджерс (вчувствование в эмоциональное состояние пациента, понимание его, а также причин, его вызвавших, и жизненных перспектив пациента при полном осознании отличия своего собственного опыта и своего собственного Я от опыта пациента). Эмпатия как чувство сопричастности к сходному опыту — характеристика недостаточная и в большей степени не подходящая. Помимо эмпатии необходимо иметь высокий уровень интерперсональной чувствительности и конгруэнтности.

Общими в поведении терапевтов (консультантов) являются умение задавать «открытые» вопросы; рефлективное слушание; психологическая подвижность и поддерживающее поведение.

Ключевыми стратегиями являются:

- развитие противоречия между мотивационными позициями личности пациента (клиента) посредством выявления вербальной, мимической и поведенческой экспрессии в процессе обсуждения (проговаривания) им проблем;

- участие в проблемах пациента;

- сопереживание;

- Эмпатия;

- поддерживающее поведение;

- умение найти основания для изменений в поведении, экспрессии пациента;

- оптимизм в отношении изменений;

- умение вовремя вселить уверенность в возможность таковых.

В общении терапевты (консультанты) должны быть максимально резистентными и минимально директивными и конфронтационными. Эмпатия сочетается с поддержкой самоэффективности у клиента для того, чтобы он воспринимал изменения как возможные для себя, а себя — способным на изменения. Часто используется «обратная связь» для усиления мотивации клиента.

Наиболее важно избегать конфронтации, в которой терапевт (консультант) занимает позицию защиты своего мнения по поводу проблемы клиента и необходимости изменения его поведения и мыслей, а клиент доказывает, что у него нет проблем и необходимости в изменении.

Аргументация клиента — основное поле работы терапевта (консультанта); здесь необходимо искать противоречия. Терапевт должен избегать позиции «эксперта», который проводит экспертизу и оценивает позицию и решения клиента.

Терапевт не должен задавать «закрытых» вопросов (т.е. требующих коротких ответов) и особенно избегать того, чтобы задавать несколько вопросов подряд.

Диагностические «лейблы», характеризующие проблему зависимости, абсолютно неуместны.

В работе терапевта (консультанта) существует необходимость супервизии. Этот процесс может происходить в форме видеозаписи и последующего рассмотрения и обсуждения ее либо в форме наблюдения за работой с последующим обсуждением.

Главная роль терапевта (консультанта) — выявлять и усиливать внутреннюю, присущую клиенту, мотивацию на изменение. Эта фасилитаторская роль может включать аккуратно встроенные в беседу элементы обучения на основе сотрудничества. Таким образом, терапевт является фасилитатором (повторяющим усилителем), учителем и сотрудником. Роль эксперта или советника является неприемлемой. Однако, когда персонал нуждается в обратной связи для решения вопроса, насколько правильно проводится мотивационная терапия, терапевт выступает в роли обучающего, но только для персонала, а не для клиента (пациента).

Клиент должен говорить более половины времени на протяжении всего разговора, особенно периода, когда он лично реагирует на «обратную связь», которую терапевт давал в роли «основательного разъяснителя».

Сессии МЕТ являются клиент-центрированными, но директивными. Терапевт систематически использует стратегию «аккуратного» давления. Однако сессии МЕТ бывают успешными только тогда, когда это давление настолько аккуратно, что пациент его совершенно не ощущает и воспринимает информацию терапевта как мнение, в крайнем случае, — не более чем совет. Директивность обычно сопровождает процесс задавания «открытых вопросов» и обсуждения ответов на них в сочетании с селективной рефлексией.

В тех случаях, когда терапевт и клиент поставлены друг другом в тупик, используются метафоры. Если терапевту необходимо что-либо записывать и записи помогают ему конструировать работу с клиентом, терапевт кладет лист, на котором ведет записи на стол рядом с клиентом так, чтобы клиент мог его видеть, и тогда это не вызывает лишнего беспокойства клиента.

МЕТ включает в себя структурированную оценку такой информации, как история развития (темп, влияющие факторы и т.д.) зависимости, последствия потребления психоактивного вещества (в различных сферах здоровья и жизни), формирование поведения, приведшего к зависимости, индивидуально личностные, интерперсональные и социальные факторы, влияющие на формирование зависимости, семейная история и другие факторы риска, актуальное психическое и физическое состояние и социальный статус.

Для оценки этих данных могут быть использованы различные инструменты. Они должны быть чувствительны как в ранних, так и в последующих стадиях мотивационной терапии и предоставлять возможность для достаточно глубокого и серьезного анализа. Эти данные используются в процессе мотивационного интервью как опорные. Данная оценка должна быть структурирована и включена в первые три сессии терапии.

На первой сессии может быть осуществлен первый контакт и короткое мотивационное интервью для того, чтобы подготовить клиента к оценке.

На второй сессии может быть проведена структурированная оценка факторов личностно-средового взаимодействия, истории и последствий зависимости клиента.

Быстрое установление рабочего альянса — важная цель МЕТ, достижение которой создает базисную основу не только для проведения мотивационной терапии, но и лечения в целом. Достижение альянса базируется на «открытых вопросах» и рефлексивном слушании. Поддерживающие и развивающие стратегии снижают резистентность клиента и делают его готовым к изменениям.

В зависимости от степени готовности клиента к изменениям данный метод может быть по-разному эффективен, однако он провоцирует и развивает готовность. Метод успешно апробирован у больных с алкогольной, гашишной и героиновой зависимостью и способен вызывать изменения даже на наиболее ранних стадиях процесса формирования готовности; он эффективен даже у трудно мотивируемых лиц, зависимых от наркотиков, с выраженными саморазрушающими тенденциями.

Темы мотивационной сессии обычно определяются терапевтом, но специфический контекст создает в процессе работы клиент. Примеры тем могут быть следующими:

- приятные и не очень приятные стороны употребления наркотиков (алкоголя, других психоактивных веществ);

- типичный день, включающий употребление наркотика;

- причины для того, чтобы не меняться или измениться;

- мысли по поводу того, как можно измениться и изменить свою жизнь.

Обычно сессии начинаются с «открытых вопросов» и заканчиваются подводящей итоги рефлексией. Сессии заранее планируются, хотя в процессе проведения их структура может изменяться. Важно не менять позиции и сохранить центрированность на клиенте.

Ситуации срыва и рецидива также должны использоваться терапевтом как позволяющие значительно усилить мотивацию клиента на изменение. В этих случаях используются «открытые вопросы», открытое проявление эмоций и чувств, мыслей, позиций клиента. При этом активно используется рефлексивное слушание. Необходимо тщательно избегать различного рода «приговоров» и жестких выводов. Достигается восприятие клиентом срыва или рецидива как опыта, на основании которого строится план дальнейших изменений и убежденность в том, что этот план ничего изменить не сможет.

Значимые другие могут вовлекаться терапию. Совместные сессии могут быть полезными для формирования мотивации и построения плана изменений. При этом следует вести совместные сессии таким образом, чтобы значимые другие не оказывали на клиента давления. Значимые другие предоставляют лишь обзорную информацию ситуации, основанную на собственном восприятии, фокусирующуюся на клиенте, которая может оказать влияние на его мотивацию. Часто именно включение значимых других может быть для клиента наиболее важным. Однако в совместных сессиях терапевту следует проявлять особое мастерство, так как близкие люди могут пытаться обвинять клиента, перекладывать на терапевта или клиента свои проблемы. Следует учитывать, что их мышление, эмоции и поведение далеко не всегда управляемы ими самими. Поэтому такие сессии следует проводить после тщательной подготовки как клиента, так и его значимых других. Никогда не следует забывать, что существует только одна главная цель — побудить клиента к изменению.

Рассмотрим, что «можно» и что «нельзя» в мотивационном консультировании.

Можно.

Снижать привлекательность употребления психоактивных веществ. Важно в одном из первых ознакомительных разговоров с пациентом выяснить, в чем для него проявляются преимущества и недостатки употребления психоактивных веществ. Большинство пациентов скажут, что удовлетворение и позитивное воздействие уже давно в прошлом, и что на самом деле они сталкиваются только с недостатками. Тем не менее, снижение или прекращение употребления психоактивных веществ кажется на данной стадии невозможным. Вследствие тревоги из-за ожидаемых последствий, незнания того, как жить без ПАВ, страха конфронтации с непосредственным социальным окружением, чувства вины и т.д. Употребление ПАВ на данный момент необходимо, чтобы в какой-то степени справиться с этими чувствами, и, следовательно, является большим преимуществом.

Подчеркивать личную ответственность. Ответственность — это то, что страдающий зависимостью человек не брал на себя в течение длительного времени. Все вокруг несут ответственность за его нынешнюю ситуацию, и он считает себя жертвой, не оказывающей сопротивления. Терапевт повторяет то, что говорит пациент; таким образом пациент часто сам начинает осознавать, насколько серьезна ситуация и постепенно приходит в себя.

Поддерживать поиск альтернативных вариантов поведения. В течение длительного времени потребители ПАВ не были по-настоящему озабочены поиском альтернативы своему нынешнему существованию. Да и к чему? Такое пассивное поведение является самой сутью роли жертвы.

Разъяснять задачи. Когда пациент приходит к терапевту, у него обычно заготовлена целая история, основанная на том, что, по его мнению, хочет услышать терапевт. Пациент обычно перечисляет множество проблем. Важно выяснить, какие проблемы основные, и вместе с пациентом сформулировать задачи, которые ему по силам. Формулирование задач — одна из наиболее сложных целей терапевта. Цели должны быть специфическими, измеримыми, приемлемыми, реалистичными для пациента и относящимися к определенному периоду времени.

Цели могут быть определены во всех областях: касаться эмоциональных и психологических проблем, например: «Я хочу научиться считать свои чувства важными» или «Я хочу научиться говорить о своих чувствах тревоги и вины»; релаксации: «Я хочу научиться, как можно лучше засыпать»; информационные: «Я хочу получить информацию о том, какие будут физические последствия, если я перестану употреблять наркотики»; жизни: «Я хочу осмыслить все свои практические проблемы и поставить в известность об этой ситуации семью и друзей»; рецидива: «Я хочу знать, какие мне нужны навыки, чтобы продолжать не употреблять психоактивные вещества».

Демонстрировать эмпатию (сочувствие). Если терапевт с очевидностью придерживается эмпатического подхода, то пациент чувствует, что его принимают, и его самоэффективность возрастает. Взаимодействие между пациентом и терапевтом будет более успешным, так как сопротивление будет меньше. Пациент с большей вероятностью сообщит информацию, из-за которой он иначе испытывал бы стыд и чувство вины. Эмпатия в отношениях генерирует большее количество материала для работы, из которого могут извлечь пользу и пациент, и терапевт.

Поддерживать обратную связь. Нельзя проявлять обратную связь, не продумав ее. Люди очень болезненно воспринимают неприятную информацию о своем поведении. Однако, когда в отношениях терапевта и пациента важную роль играют принятие и эмпатия, проявление обратной связи служит подтверждением правильности понимания. Если постоянно повторять сказанное пациентом и спрашивать, правильно ли вы его поняли, пациент захочет услышать что-нибудь о своем поведении, отношении и проблемах. В данном случае будут актуализированы скрытые ожидания пациента.

Нельзя.

*Осуждать пациента. В жизни пациента многое уже произошло до того, как он пришел за помощью. Социальное окружение уже серьезно осудило его. Много негативных для него событий произошло в семье, на работе, в отношениях с друзьями, в финансовой и юридической областях. Пациент наверняка переживает чувство вины, стыда и беспомощности, даже если демонстрирует прямо противоположное поведение (это — защитные поведенческие стратегии). Вот почему очень важно, чтобы терапевт не занимал по отношению к пациенту осуждающей позиции. Задача терапевта — не судить поведение пациента, а помочь вызвать изменения. Самая важная задача для терапевта — избавиться от сопротивления и добиться полной откровенности со стороны пациента.

*Обвинять пациента.

*Оспаривать мнение пациента.

*Подвергать сомнению, противостоять точке зрения пациента.

*Вешать на пациента «ярлык».

Неверно оценивать роль психоактивных веществ для пациента. Если эта роль для пациента не проясняется, в ходе лечения из-за этого может возникнуть серьезное непонимание. Терапевт и пациент должны быть в достаточной степени ориентированы относительно серьезности злоупотребления психоактивных веществ и степени зависимости.

*Неадекватно направлять. Избыточная директивность ведет к сопротивлению. Недостаточная директивность может создать у пациента ощущение, что у терапевта слишком мало опыта и знаний. Таким образом, постоянная переоценка темпа работы, степени директивности и оценка прогресса терапии является крайне важной.

Большое внимание в мотивационном консультировании уделяется также процедуре приема. Первый контакт с терапевтом для пациента является разведывательным. Он очень важен для выбора между возможностью существования мотивации на изменение по ходу процедуры и продолжением употребления ПАВ. Если контакт происходит по телефону, то пациент вслушивается в голос на другом конце провода — дружелюбный, заинтересованный, резкий, торопливый, незаинтересованный.

За первым контактом следует процедура приема. В это время происходит своеобразная «подстройка» терапевта и пациента и определяются рабочие отношения. Важно собрать всю информацию, чтобы определить, как следует использовать и проводить терапию.

Сбор информации — это не только выполнение терапевтом активной роли. Именно все навыки терапевта по интервьюированию «запускают» процесс мотивации. Помимо сбора информации не следует забывать о том, что ее следует также и давать. На раннем этапе процесса необходимо осуществлять синхронизацию «спроса и предложения», чтобы избежать возможного непонимания и разочарований.

Должны учитываться объективные (возраст и стаж наркотизации, личностные особенности пациента), а также субъективные факторы: чувство безнадежности и беспомощности; снижение чувства собственного достоинства и заниженная самооценка; вина и стыд; отсутствие ощущения социальной безопасности.

План терапии должен составляться вместе с пациентом. Он включает в себя несколько стадий.

Список терапевтических задач должен охватывать все сферы внимания, т.е. те сферы, в которых пациент отмечает наличие хотя бы одной проблемы. Например: потребление психоактивных веществ, взаимоотношения, работа, социальное окружение, образование, эмоции и т.д.

В каждой сфере внимания должны быть сформулированы основные цели. На более поздней стадии эти цели формулируются как специфичные, измеримые, приемлемые, реалистичные и относящиеся к определенному периоду времени.

После того как сформулированы сферы внимания и цели, совместно с пациентом исследуются возможности активного изменения. Эта стадия называется стадией планирования. Тот факт, что процесс терапии происходит по стадиям, дает пациенту возможность спокойно обдумать процесс, не рассчитывая на немедленный результат. Тем временем терапевт и пациент работают над установлением хороших рабочих взаимоотношений.

Осуществление плана происходит шаг за шагом. Принимаются совместные решения о том, в каком направлении и в какой сфере внимания следует осуществлять работу. Становится понятным, в чем заключается вклад пациента и конкретные интервенции консультанта.

Оценка составляет важную часть всего процесса. Подробно исследуется активный вклад консультанта и пациента.

Хороший план терапии необходим для определения наличия прогресса, успеха или стагнации. Постоянное информирование и стимулирование пациента и, при необходимости, функциональные советы будут обеспечивать взаимную эффективность.

Благодаря поощрению пациента к принятию на себя как можно большей ответственности, может возрастать уверенность в своей компетентности. Активное участие в процессе позволяет мотивации усиливаться.