Потребность в жидкости

После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.

При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.

Лихорадка и неощутимые потери

Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.

Потери в "третье пространство"

В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным — вне- и внутриклеточно­му). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной те­рапии следует добавить дополнительное количество жидкости — не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).

Потери в ЖКТ

Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузи­онной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.

Кровотечение (см. также главу 6)

Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопут­ствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л — в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).

При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.

Полиурия

Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.

Расчет потребности в жидкости

Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.

Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:

1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч — приблизительно 2000 мл/сут.

2. Неощутимые потери: 20 мл/ч — приблизительно 500 мл/сут.

3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.

4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) — только в первые 24 ч после операции.

5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) — только в первые 24 ч после операции.

6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.

Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

	В сутки	В час
Основные физиологические потребности	25 мл/кг	1 мл/кг/час
Неощутимые потери	500 мл	20 мл/ч
Лихорадка	250 мл на каждый °С выше 37°С	1 0 мл на каждый °С выше 37°С в час
Обусловленные лапаротомией или торакотомией потери в третье пространство	1000 мл только в первые 24ч после операции	40 мл/ч только в первые 24 ч после операции
Потенциальный парез кишечника	500 мл только впервые 24ч после операции	20 мл только в первые 24ч после операции
Кровопотеря	?	?
Измеримые потери из ЖКТ	?	?
Любые иные потери	?	?
Всего

Потребность в электролитах

Натрий

Согласно классическому подходу, потребность в натрии составляет 1 ммоль/кг/сут. Во время операции больным переливают 0,9% NaCl, раствор Гартмана, раствор Рингера с лактатом или коллоидные растворы. Концентрация натрия в любом из этих растворов составляет не менее 131 ммоль/л (таблица б в главе 3), поэтому риск абсолютного дефицита натрия не возникает. Кристаллоидные растворы обеспечивают потребность в жидкости, натрии, позволяют поддерживать ОЦК. Растворы, содержащие только глюкозу, обеспечивают только потребность в жидкости и неэффективны в поддержании ОЦК Ниже приведены некоторые простые правила применения инфузионных растворов в послеоперационном периоде:

• Гиповолемию легче устранить коллоидными растворами.

• Потребность в жидкости лучше удолетворять кристаллоидными растворами.

• Потери в "третье пространство" (которое является частью ин-терстициального) следует возмещать 0,9% NaCl.

• После нормализации ОЦК инфузионную терапию следует проводить растворами, содержащими натрий в количестве, достаточном для удовлетворения физиологической потребности в нем. Так, к 5% глюкозе (позволяющей восполнить потребности в жидкости) необходимо добавить не менее 500 мл 0,9% NaCl (т.е. 75 ммоль Na) в сутки. Альтернативная возможность — применение 4% глюкозы в 0,18% NaCl (концентрация натрия 30 ммоль/л); этот раствор очень удобно применять в отсутствие дополнительных потерь натрия.

Калий

В первые 24 ч после операции больной не нуждается в дополнительном введении калия: усиление катаболизма, вызванное операционным стрессом, и без того повышает концентрацию внеклеточного калия. Кроме того, в первые сутки может страдать функция почек, поэтому введение калия может спровоцировать гиперкалиемию. Однако следует регулярно измерять концентрацию калия в крови, так как невыявленная гипокалиемия может быть причиной мышечной слабости и нарушений сердечного ритма. Исключение из общего правила представляют больные после искусственного кровообращения и пересадки печени, которым введение калия показано уже в первые часы после операции. При сохранной функции почек через 24 ч после операции начинают введение калия в дозе 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. Некоторым больным могут потребоваться намного большие дозы, чтобы поддержать уровень калия в крови не ниже 3,5-4,5 ммоль/л.

Кальций, магний, фосфат

Не существует никаких схем плановой инфузии кальция, магния или фосфатов после операции. Этих электролитов в организме очень много, и возмещают их только при снижении концентрации в крови. Обычно необходимо возмещение фосфатов. Введение микроэлементов и витаминов требуется только при длительном полном парентеральном питании.

Содержание электролитов в биологических жидкостях организма

Содержание электролитов в основных биологических жидкостях организма колеблется в значительных пределах. Средние значения представлены в таблице 27. Измеренные потери должны быть восполнены эквивалентным количеством 0,9% NaCl с добавлением необходимого количества калия. Хотя желудочное содержимое имеет низкую концентрацию натрия, в нем велико содержание хлоридов, что оправдывает применение 0,9% NaCl для возмещения этих потерь. Потери из толстой кишки (например, при поносе) являются самой распространенной причиной гипокалиемии; для их возмещения требуется введение значительного количества калия.

Таблица 27. Потребности в электролитах у взрослого весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

	Натрий	Калий
Основные физиологические потребности	1 ммоль/кг/сут	В первые 24 ч после операции не вводят, затем 0,5-1,0 ммоль/кг/сут

Содержание электролитов в биологических жидкостях организма

Биологическая жидкость	Натрий (ммоль/л)	Калий (ммоль/л)
Пот
Слюна
Желудочное содержимое
Желчь, панкреатический сок
Содержимое тонкого кишечника
Содержимое толстого кишечника (диарея)