Существующая классификация ран объемная, т.к. характеризует виды рассматриваемых признаков.
1. По происхождению раны подразделяют на операционные и случайные:
· Операционные – это раны, которые наносят умышленно с лечебной или диагностической целью в особых асептических условиях.
· Случайные – это все остальные раны, возникновение которых связано как с непреднамеренным стечением обстоятельств, так и наносимых умышленно (военные, криминальные).
2. По области повреждения раны классифицируют в соответствии с их анатомической локализацией:
· Голова.
· Шея.
· Туловище.
· Верхние конечности.
· Нижние конечности и др.
3. В зависимости от вида ранящего оружия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран:
· Резаная (vulnus incisum) – рана, наносимая острым предметом. При взаимодействии на ткани усилие сосредотачивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно.
· Колотая (vulnus punctum) – рана, наносимая узкими и острыми ранящими предметами. Особенностью колотой раны является большая глубина при незначительной площади повреждения тканей. Отсутствие зияния при колотых ранах способствует скоплению раневого содержимого и создает благоприятные условия для развития инфекции.
|
|
· Ушибленная рана (vulnus contusum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета на большой площади соприкосновения с образованием широкой зоны повреждения тканей, пропитыванием их кровью и формированием некрозов.
· Рваная рана (vulnus laceratum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела. При этом наблюдается значительная отслойка (скальпирование) кожи на большом протяжении. Нарушение кровоснабжения может приводить к некрозу отслоенных участков.
· Размозженная рана (vulnus congvassatum) – рана по механизму возникновения аналогична ушибленной и рваной, но с максимальным повреждением тканей.
· Укушенная рана (vulnus morsum) – рана, возникающая вследствие укуса, характеризующаяся небольшой зоной повреждения, но высокой степенью инфицированности, т.к. ротовая полость богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой.
· Отравленная (vulnus venenatum) – рана, возникающая вследствие укуса ядовитых животных или в результате воздействия химических веществ (боевых или промышленно-бытовых).
· Огнестрельная (vulnus sclopetarium) – рана, возникающая вследствие воздействия кинетической энергии быстродвижущегося тела. Энергия движущегося тела (пуля, осколок) вычисляется по формуле:
КЕ=mV2/2
где, m – масса ранящего снаряда
|
|
V – скорость его полёта
По проникновению снаряда в ткани эта энергия создает участок повышенного давления, в котором происходит сжатие ткани, распространяющееся в виде ударной волны. Вследствие этого в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются и взаимно смещаются. Давление внутри полости может достигать 1000 атм., а нагрузка на стенки пульсирующей плоскости – 120 кг/см2. Подобный механизм воздействия на ткани приводит к развитию трех зон повреждения при огнестрельных ранениях:
1 зона – непосредственно раневой канал. Она представляет собой травматический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказываются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.
2 зона – зона прямого травматического некроза. Она расположена кнаружи от раневого канала и состоит из тканей, потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и размозжением тканей, или разобщением тканей вследствие повреждения сосудов и нервов в момент воздействия временной пульсации полости.
3 зона - зона молекулярного сотрясения, состоящая из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур. Ее особенность заключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются необратимыми расстройствами, которые дают начало вторичному некрозу. Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными. Из-за нарушения иннервации наступает расширение капилляров, развивается агрегация эритроцитов и стаз с последующим тромбозом. Возникают явления некробиоза, вследствие нарушения питания или тромбоза сосудов развиваются мелкие очаги некроза. Этот вторичный некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны. При неблагоприятных условиях эти ткани в последующем погибают.
Особенностями огнестрельных ран является сложный анатомический характер повреждения, а также высокая степень инфицированности. Микроорганизмы могут попасть в рану четырьмя путями:
- с ранящим снарядом;
- с инородными телами (обрывки одежды, земля);
· с кожных покровов самого раненого;
· из полых органов при их повреждении.Состав микробного загрязнения является случайным и зависит от обстоятельств, при которых произошел механизм ранения. Большинство микроорганизмов, попавших в рану, погибает в первые часы после ранения. Другие микроорганизмы, внедрившиеся в рану в ничтожных количествах, напротив, начинают активно размножаться.
Принято считать, что для микрофлоры огнестрельной раны характерны следующие три группы возбудителей. Первая группа - спорогенные бактерии: палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе следует отнести неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные кишечные бактерии, такие как протей, кишечная палочка, клебсиелла. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк и др. Они образуют как первичную, так и вторичную флору в результате госпитальной обсемененности. Основным возбудителем является золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, эпидермальным стафилококком.
Патогенез и морфология огнестрельной раны. В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза выявляются при гистологическом исследовании в паренхиматозных органах и мышечной ткани через 4-6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке — через 12—15 ч, в костной ткани эти изменения отчетливо проявляются через 2—3 суток
|
|
Развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений из-за развития отека и сдавливания мышц в фасциальных футлярах, так и от нарушения внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов, развития метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией и нейротрофической регуляции. Кроме того, на развитие патологических процессов в области огнестрельных ран оказывает влияние уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в результате кровопотери и нарушения регулирующей функции вегетативной, эндокринной и других систем.
1. В зависимости от степени инфицированности выделяют 3 вида ран:
· Асептическая – рана, которая наносится в операционной с полным соблюдением норм асептики.
· Свежеинфицированная (бактериально загрязненная) – это рана, нанесенная вне операционной в течение до 3 суток с момента повреждения и уже подвергшаяся микробной обсеменённости. Под этими терминами следует понимать такое состояние организма, когда общие и локальные механизмы защиты способны подавить попавшие в рану микроорганизмы и не наблюдается никаких клинических признаков инфекционного процесса в ране. Первичное инфицирование наступает в момент нанесения раны. Вторичное инфицирование связано с нарушением правил асептики или является следствие внутригоспитальной инфекции.
· Гнойная – это рана, в которой развился инфекционный процесс. Именно клинические симптомы воспаления служат основным показателем, позволяющим разграничивать бактериальное загрязнение от инфекции.
Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микроорганизмов превысило «критический уровень», который составляет 105 – 106 бактерий в 1 грамме тканей, взятом из глубины тканей. Наличие микроорганизмов ниже «критического бактериального числа» не приводит к клинически выраженному инфекционному процессу, и организм справляется с таким бактериальным загрязнением раны. Активное размножение микроорганизмов выше критического бактериального числа приводит к развитию клинически выраженной местной или генерализованной инфекции.
|
|
2. По сложности раны классифицируют как:
· Простые, при которых имеется только повреждение кожи, подкожной клетчатки и поверхностно расположенных мышц, т.е. отсутствует повреждение функционально важных анатомических структур.
· Сложные, при которых имеется повреждение внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов.
· Смешанные (vulnus mixtum) рана объединяет в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная и пр.).
3. По отношению к полостям тела (брюшная, плевральная, полость черепа и суставов) раны классифицирую как
· Непроникающие, при которых отсутствует сообщение раневого канала с полостями.
· Проникающие, при которых имеется сообщение раневого канала с какой-либо полстью. При этом обязательным элементом является обязательное нарушение целостности соответствующей оболочки (париетальной брюшины, париетальной плевры, твёрдой мозговой или синовиальной оболочки). Проникающие ранения опасны в связи с опасностью развития осложнений (гемоторакс, пневмоторакс), повреждения внутренних органов (бронхов, печени, кишечника и др.) с последующим инфицированием полостей. Поэтому при проникающих ранениях тактически обоснованным является широкое вскрытие полостей с целью тщательной ревизией расположенных в ней органов и устранением выявленных повреждений.
4. По количественному фактору и числу поврежденных функционально важных анатомических структур раны классифицируют как:
· Одиночные.
· Множественные.
· Сочетанные, при которых рана затрагивает различные органы одной или нескольких анатомических областей.
5. По характеру раневого канала различают:
· Сквозные раны, которые имеют входное и входное отверстие.
· Слепые раны, которые имеют только входное отверстие.
· Касательные раны, характеризующиеся ранением поверхностных тканей без проникновения в полости организма.
6. Комбинированные ранения характеризуются воздействием на рану кроме механических другого повреждающего фактора.
· Химического вещества.
· Радиации.
· Высоких или низких температур и т.д.