IV. Зміст навчання

Передопераційний період – це період часу з моменту госпіталізації хворого у відділення до початку виконання йому оперативного втручання. Його тривалість залежить від характеру хвороби (гостра чи хронічна), від об’єму майбутньої операції, від стану хворого і резервів його організму. Операції, що виконуються у гострому стані, який безпосередньо загрожує життю хворого, проводять після мінімального об’єму передопераційної підготовки. У разі планових операцій передопераційний період триває від кількох годин (частіше від однієї доби) до декількох діб, рідше –тижня і зовсім рідко – тижнів.

Основні завдання доопераційного періоду:

1) встановити діагноз,

2) визначити показання, негайність виконання і характер операції,

3) підготувати хворого до операції.

Основна мета доопераційного періоду: звести до мінімуму ризик оперативного втручання і можливість розвитку ускладнень після операції.

З медичної і економічної точок зору передопераційний період повинен бути максимально скороченим: чим менше перебуває хворий до операції у відділенні, тим менший ризик зараження його внутрішньо-госпітальною інфекцією. У хірургічному відділенні треба запобігати контакту хворого, який очікує операцію з гнійною інфекцією. Тому сьогодні важливим напрямком у боротьбі з внутрішньо-госпітальною інфекцією є якомога більша повнота обстеження та підготовки хворого до операції в амбулаторних умовах.

За умови всебічного обстеження та підготовки хворого в амбулаторних умовах передопераційний період буває коротким. У цей період у хірургічному стаціонарі лікар знайомиться з хворим та результатами його обстеження, проводить фізикальне та допоміжне дослідження на момент вступу до відділення, обґрунтовує діагноз та показання до операції.

У кожного хворого перед операцією і насамперед у тих, кого оперуватимуть під місцевим знеболенням (новокаїновою анестезією), треба визначити чутливість до новокаїну шляхом внутрішньо-шкірної проби. Те саме роблять і стосовно антибіотиків, особливо групи пеніциліну.

Після встановлення остаточного діагнозу та проведення необхідних досліджень проводять безпосередньо передопераційну підготовку.

Обсяг та зміст передопераційної підготовки визначають за станом хворого, його органів та систем і характером власне операції. У разі невеликих за обсягом оперативних втручань у хворих без помітних відхилень від норми функцій їх головних систем та обміну речовин передопераційну підготовку можна обмежити психологічною та санітарно-гігієнічною підготовкою. У хворих, яким передбачаються великі оперативні втручання на внутрішніх органах, та за наявності значних змін у організмі, пов’язаних з хворобами та віком, підготовка до операції повинна бути багатопрофільною і значно складнішою.

Передопераційна підготовка хворих до операції складається з загальної підготовки (потрібна всім без винятку хворим) та індивідуальної підготовки їх органів і систем, у яких виявлено різні порушення. Останню проводять як загальновживаними, так і специфічними (специфічна підготовка) заходами.

Об’єм передопераційної підготовки залежить від виду майбутнього оперативного втручання за терміновістю його виконання. Екстрена операція – це оперативне втручання, що виконується негайно або через декілька годин з моменту поступлення хворого у стаціонар (гострий апендицит, защемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, перфоративна виразка шлунку тощо). Термінова операція – це втручання, що виконується в найближчі дні після поступлення хворого в клініку (механічна жовтяниця, злоякісна пухлина тощо). Планова операція виконується лише після детального обстеження хворого і ретельної передопераційної підготовки хворого з приводу хронічної хірургічної патології.

Обстеження і підготовка хворого до екстреної операції є індивідуальною і залежить від важкості його стану. При асфіксії, пораненні серця і крупних магістральних судин хворі оперуються практично без підготовки. В інших випадках підготовка хворих відбувається в скороченому об’ємі. Головними задачами передопераційного періоду в таких випадках є встановлення діагнозу, визначення показів та протипоказів, терміновості і характеру операції, визначення методу знеболення, проведення гігієнічних і лікувальних заходів, направлених на покращення порушених функцій органів, створення функціональних резервів організму для підвищення його захисних сил і профілактики ендогенної інфекції. Увага лікаря і лікарняного персоналу має бути спрямована на створення охоронного режиму для хворих. Від моменту госпіталізації хворого і до самої операції все має бути спрямоване на те, щоб не травмувати його нервової системи і психіки. Щойно прибулого хворого не слід направляти в палату, де перебувають хворі після важких оперативних втручань, або ті, що вмирають. Його доцільно помістити в палату до одужуючих хворих. Перебування в такій палаті добре впливає на новоприбулих хворих і вселяє надію на щасливе закінчення майбутньої операції. Неприпустимою є немотивована зміна призначеного дня операції, тривале її чекання.

Перед екстреною операцією необхідно виконувати певну послідовність при виконанні гігієнічних процедур: гігієнічний душ з наступною зміною білизни, широке видалення волосяного покрову в ділянці майбутнього операційного поля, обробка шкіри антисептиками, евакуація вмісту шлунку, видалення зубних протезів, премедикація, внутрішньовенне введення кровозамінників, транспортування в операційний зал, катетеризація сечового міхура, підготовка операційного поля.

Підготовка хворого до планової операції включає наступні заходи:

· Психологічна підготовка.

· Підготовка серцево-судинної системи.

· Підготовка органів дихання.

· Підготовка шлунково-кишкового тракту.

· Покращення функціонального стану печінки та нирок.

Підготовка нервової системи і психіки хворого полягає в уважному ставленні до його скарг, усуненні страху перед операцією, всього, що дратує, хвилює хворого. Страх болю, порушення сну, сумніви, пов’язані з майбутньою операцією, підривають сили хворого і зменшують опірність його організму. Іноді досить декількох слів лікаря, або медсестри, щоб розвіяти важкі сумніви і складні переживання хворого.

Термін виконання операції визначаються показаннями, які можуть бути життєвими, абсолютними, відносними.

Життєві показання виникають при таких захворюваннях, коли відкладання операції по часу загрожує життю хворого. Такі операції виконуються в екстреному порядку. Життєві показання виникають при наступних патологічних станах:

- триваюча кровотеча при розриві паренхіматозних органів або при пораненні великих судин – смерть.

- при гострих захворюваннях органів черевної порожнини – гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність – йде розвиток перитоніту або гангрени органу.

- гнійно-запальні захворювання – абсцес, флегмона, гострий остеомієліт – віддалення операції веде до ускладнень, вираженої інтоксикації, сепсису.

При виконанні операції за життєвими показаннями об’єм її має бути мінімальним, направленим на врятування життя хворого.

Абсолютні показання до операції виникають при таких захворюваннях, при яких тривала відстрочка може привести до стану, який загрожує життю хворого. Ці операції виконуються в терміновому порядку через декілька днів після поступлення хворого в хірургічне відділення. До таких захворювань належать злоякісні новоутворення різної локалізації, механічна жовтяниця, стеноз вихідного відділу шлунку.

Відносні показання до виконання операції можуть бути при захворюваннях, які не представляють загрози для життя хворого (грижі, доброякісні пухлини). Ці операції виконуються в плановому порядку.

До протипоказань для проведення операцій належать: серцева, дихальна і судинна недостатності (шок), інфаркт міокарду, інсульт, печінково-ниркова недостатність, тромбо-емболічна хвороба, важкі порушення обміну речовин (цукровий діабет: кома), важка анемія, значна кахексія.

Вказані зміни визначаються строго індивідуально і відповідно об’єму і важкості операції, що планується. При відносних показаннях до виконання операції і наявності захворювань, які збільшують ризик операції, її відкладають на певний час і проводять корекцію супутнього захворювання.

Другий захід – проведення додаткових обстежень.

Із анамнезу необхідно вияснити наявність спраги, блювання (його об’єм), алергологічний і трансфузійний анамнез, а також наявність захворювань печінки і нирок. Особливу увагу приділяють огляду шкіри: її сухість, колір. Обов’язково визначити частоту і характер пульсу, артеріальний тиск, а у важких хворих і центральний венозний тиск (який в нормі дорівнює 50-150 мм вод. ст.), проводиться електрокардіографічне дослідження серця. Визначають глибину і частоту дихання, наявність задухи, шумів, хрипів при аускультації легенів. Для визначення видільної функції нирок вимірюють добовий і погодинний діурез (30-40 мл/год), питому вагу сечі.

З метою оцінки стану гомеостазу необхідно проводити періодичні контрольні визначення рівню Нb, Ht, кислотно-лужного стану, основних електролітів, ОЦК і його компонентів. В екстрених випадках лабораторні обстеження повинні бути обмежені, щоб не затримувати операцію.

Все це дуже важливо при проведенні трансфузійної терапії.

Психологічна підготовка хворого до операції направлена на заспокоєння хворого, необхідно вселити в нього впевненість в успішность операції. Особливо це важливо при спробі хворого відмовитися від операції, коли він не усвідомлює свій стан і наслідки захворювання.

Передопераційна підготовка – важливий етап хірургічного лікування хворого. Навіть при ідеально виконаній операції, якщо не проведена адекватна корекція порушень функції інших органів і систем – чекай біди!!!

Передопераційна підготовка повинна бути коротка по часу і високоефективною.

При гострій крововтраті і зупиненій кровотечі проводять переливання крові і кровозамінників. При триваючій кровотечі гемотрансфузію проводять в декілька вен одночасно і виконують операцію направлену на зупинку кровотечі.

При поступленні хворого в лікарню в стані шоку – проводять протишокову терапію. Шок – є протипоказанням до проведення операції (крім геморагічного при кровотечі, яка продовжується і не може бути зупинена без оперативного втручання), тому операцію виконують при АТ не нижче 90 мм рт. ст.

Підготовка органів і систем до оперативного втручання повинна бути комплексною і включати в себе:

1. Покращення серцево-судинної діяльності, корекцію порушень мікроциркуляції за допомогою серцево-судинних препаратів, антиагрегантів, судинно­розширюючих препаратів.

2. Боротьбу з дихальною недостатністю (оксигенотерапія, нормалізація кро­вообігу, у важких - випадках штучна вентиляція легень).

3. Дезінтоксикаційну терапію – введення рідини, кровозамінників, форсований діурез, використання спеціальних методів детоксикації – плазмосорбція, гемосорбція, лімфосорбція, оксигенотерапія, ВЛОК низькоенергетичними лазерами.

4. Корекцію порушень в системі гемостазу.

В залежності від захворювання і локалізації патологічного процесу проводиться і спеціальна передопераційна підготовка. Так при операціях на шлун­ку проводиться промивання шлунку протягом декількох днів, призначається безшлакова дієта, послаблюючі препарати, очисні клізми, антибіотики.

Особливу увагу приділяють хворим з цукровим діабетом. Хворих перед операцією переводять на простий інсулін.

Профілактика ендогенної інфекції. Лікар повинен вияснити чи немає у хворого хронічних запальних процесів (тонзиліт, фарингіт, гнійничкові захворювання шкіри) і проводить санацію вогнищ інфекції. Якщо операція виконується в плановому порядку, то хворий може бути виписаний для проведення лікування хронічної інфекції в амбулаторних умовах.

Підготовка операційного поля.

Напередодні операції хворому виконують очисну клізму. Хворий приймає гігієнічну ванну або душ, потім йому міняють натільну і ліжкову білизну. Вранці, в день операції, хворому проводять гоління волосся в ділянці операційного поля.

При наявності рани обробка операційного поля має свої особливості. Пов¢язку знімають, рану покривають стерильною серветкою, а шкіру навколо рани протирають ефіром і збривають волосся навколо сухим способом. Всі рухи проводяться від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після цього салфетку знімають, а шкіру обробляють 5 % спиртовим розчином йоду і рану накривають стерильною серветкою.

В операційну хворого доставляють на каталці. У важких випадках продовжують трансфузію ліків і хворий може знаходитись на штучній вентиляції легень. При кровотечі з накладеним джгутом хворого доставляють в операційну зі джгутом.

З каталки хворого перекладають на операційний стіл у зручне для виконання операції положення.