Билет №5 (Расстройства чувствительности)

Патология чувствительности. Провод­ники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной си­стемы, поэтому поражаются довольно ча­сто. Можно выделить симптомы раздра­ жения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.

Наиболее частым признаком раздра­жения чувствительных нейронов является боль. Общепринятого определения боли нет. Боль это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими из­менениями в тканях организма [Анохин П. К., Орлов И. В., 1976]. Боль является своеобразным психофизиологическим со­стоянием человека, возникающим в результате воздействия сверхсильных раз­дражителей, вызывающих в организме изменения на органическом или функцио­нальном уровне. О характере болевых ощущений можно судить только по жалобам обсле­дуемого.

Эта субъективность оценки бо­левых ощущений привела к необходимо­сти введения понятия ноцицептивных реакций в ответ на действие раздражителей, которые могут вызвать повреждение организма. Боль со­провождается рядом объективных изме­нений в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыха­ние, кровообращение, статику и кинетику, вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др.

Известно двойное ощущение боли. Боль возникает сразу после нанесения ноцицептивного раздражения и является кратко­временным экстренным сигналом о раздражении. Спустя 1—2 сек боль становится более интенсивной, разлитой и длитель­ной. Начальное ощущение боли — так называемая первичная (эпикритическая) боль обусловлено проведением болево­го сигнала по толстым, быстро проводя­щим волокнам типа А. Последующее ощущение вторичная (протопатическая) боль — возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусло­влена проходом возбуждения по топким, более медленно проводящим волокнам типа С.

Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при обязательном уча­стии сенсомоторной зоны коры головно­го мозга. Для дифференциальной диаг­ностики локализации источника боли чрезвычайно важно знание так называе­мого закона проекции ощущений. Согласно этому закону болевое ощущение, формирующееся в высших от­делах центральной нервной системы, всегда относится к начальной рецепторной зоне определенного сенсорного пути независимо от того, в какой точке этого пути наносится раздражение. Например, при любом раздражении волокон локте­вого нерва в разных отделах верхней ко­нечности человека всегда возникает ощу­щение боли в IV — V пальцах кисти, чувствительная иннервация которых обес­печивается этими волокнами.

Интенсивность болевых ощущений за­висит от ряда, факторов: типа высшей не­рвной деятельности больного, эмоцио­нального настроя и др. Известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключение внимания на какой-либо вид интеллектуальной деятель­ности и другие обстоятельства могут спо­собствовать уменьшению или даже по­давлению ощущения боли. Изредка встре­чается врожденное отсутствие чувства бо­ли (аналогия). При кратковременных или длительных нарушениях психики (некото­рые формы шизофрении, обширное пора­жение лобных долей мозга, алкогольное опьянение) возможно резкое изменение болевой чувствительности и даже безболе­вое течение тяжелых заболеваний (инфаркт миокарда, язва желудка и др.).

Болевые ощущения, по словам пациен­тов, могут быть острыми, тупыми, режу­щими, колющими, жгучими и т. п. При поражении нервных волокон, осущест­вляющих преимущественно соматиче скую иннервацию, возникают соматалгии локализованные в зоне разветвления, спинномозговых корешков или периферич еских нервов. Такие боли бывают пароксизмальными или постоянными, обычно не сопровождающиеся нарушениями вегетативно-эффекторной иннервации.

При вовлечении в патологический про­цесс волокон преимущественно вегетатив­ной чувствительной иннервации — симпатической нервной системы, развиваются симпаталгии ( вегеталгии). Такие боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, могут быть постоянными или пароксизмальными. Часто они сопровождаются спазмом периферических сосудов, «гусиной кожей», нарушением потоотделения, трофическими расстройствами.

Для дифференциальной диагностики соматалгий и симпаталгий требуются тщательный анализ характера болевого синдрома (локализация, интенсивность, длительность болевого ощущения, часто­та приступов, так называемый рисунок боли и его совпадение с зоной иннерва­ции нерва или спинномозгового корешка, постоянство или пароксизмальность бо­ли), выяснение наличия или отсутствия сопутствующих нарушений вегетативно-эффекторной иннервации, эффективность медикаментозных средств, воздействую­щих на различные уровни болевой инте­грации и др.

Боли различают местные (ло­кальные), проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).

Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражения. При­чиной ее появления часто бывают заболе­вания ^костей, суставов, связочного аппа­рата, придаточных полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на пора­жение мозга и его оболочек. Нередко ло­кализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения. Это часто на­блюдается при радикулитах (пояснично-крестцовых, шейных, грудных), когда, на­пример, дегенеративно-измененный меж­позвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще всего страдает задний корешок). В ре­зультате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка. Боль носит стреляющий, «ланцинирующий» (рвущий) характер. Так как локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздра­жения, такую боль называют проекцион­ной. Примером может служить боль при ушибе локтевого сустава — раздражение локтевого нерва, проходящего в sulcus ulnaris, вызывает боль в IV — V пальцах. Сюда же относятся и так называемые фантомные боли у лиц, перенесших ампу­тацию: раздражение в культе перере­занных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности (пальцах, кисти, стопе, пятке). Существо­вание фантомных болей доказывает, что в формировании ощущения боли прини­мает участие кора головного мозга (происходит возбуждение ее участков, связанных с ампутированной частью ко­нечности). Боль может быть иррадиирующей, т. е. распространяющейся с одной ветви нерва, раздражаемого патологиче­ским процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. На­пример, при пульпите только одного зуба возникает раздражение соответствующей ветви тройничного нерва, однако боль может иррадиировать в зону иннервации и других ветвей.

Результатом такой же иррадиации раздражения являются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. Патологические импульсы от рецепторов внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают провод­ники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распро­страняется боль. Это называют висцеросенсорным феноменом, а участок кожи, куда боль проецируется — зоной Захарь­ина — Геда. В этих зонах может определяться не только боль, но и повышенная чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике за­болеваний внутренних органов.

Каузалгия — приступоообразные боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и лока­ лизуются в зоне пораженного перифери­ческого нерва. Характерен симптом «мок рой тряпки» — больные испытывают об­легчение при прикладывании влажной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных повреждениях стволов срединного и большеберцового нервов.

Боль может возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва или корешка. Эти боли называют реактивными. К ним относят такие клинические симп­томы, как болевые точки Балле. Легче вы­явить их в местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости (например, паравертебрально у поперечных отростков, в надключичной ямке, в средней трети внутренней поверх­ности плеча, по ходу седалищного нерва). Исследование болевых точек следует про­водить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с заболеванием перифе­рической нервной системы, обычно уси­ливаются при активных движениях из-за натяжения нервных стволов. Так, форси­рованный наклон головы может приво­дить к боли в зоне иннервации поражен­ного спинномозгового корешка (симптом Нери), то же возникает при кашле, чи­ханье, настуживании. Сгибание в тазобе­дренном суставе выпрямленной нижней конечности при пояснично-крестцовом радикулите вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голе­ни — первая фаза симптома Ласега, сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль, и дальней­шее поднимание нижней конечности ста­новится возможным — вторая фаза симп­тома Ласега. При поднимании нижней конечности возникает боль по передней поверхности бедра и в паховой области — симптом Вассермана; такая же боль появляется и при сгибании в колен­ном суставе — симптом Мацкевица.

Помимо болей, возникающих при раз­дражении рецепторов и проводников бо­левой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения и др.). Парестезии обычно кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы). Спровоцировать появление парестезии можно определенными тестами.

Может наблюдаться чрезмерная ирритация чувствительных проводников, и тогда наносимые уколы воспринимаются интенсивнее. Говорят, что это гиперестезия, а при болевой ч-сти – о гипералгезии.

При поражении проводниковой чувствительности появляются симптомы выпадения – утрата чувствительности (любого вида), что называется анестезией, а понижение ее – гипестезия. Утрату болевой ч-сти обозначают термином аналгезия, понижение – гипалгезия.

Расстройство болевой ч-сти – гиперпатия. Характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов (5 — 6 и более) вызывает интенсивную и тягост­ную боль, которая возникает через некото­рый скрытый период как бы внезапно. Ука­зать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения восприни­маются как множественные, зона этих ощу­щений расширяется. Восприятие ощуще­ний остается и после прекращения нанесе­ния раздражений (последействие). Иногда уколы воспринимаются как ощущение жара или холода (температурная дизестезия). Гиперпатия возникает при пора­жении различных звеньев кожного анали­затора от периферического отдела до таламуса и коры головного мозга.

Были выделены 2 вида чувствительно­сти: более примитивная «протопатическая», вызываемая грубыми раздражения­ми, и «эпикритическая», обеспечивающая восприятие более тонких и дифференци­рованных воздействий Н., 1920]. О современной интерпретации этих видов чувствительности говорилось выше.

Расстройству болевой чувствительно­сти часто сопутствует нарушение темпе­ратурной чувствительности. Полное вы­падение ее обозначают термином тер­ моанестезия понижение – термогипестезия. Изредка может наблюдаться извра­щение восприятия тепла и холода — термодизестезия.

Анестезия, гипестезия и гиперестезия могут наступать и при расстройствах так­тильной чувствительности.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания принимаемой информации и клинически проявляются: раздвоением болевого ощущения (при уко­ле иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль);

полиэстезией (одиночное раздражение воспринимается как множе­ственное);

аллохейрией (раздражение больной локализует не там, где оно нано­сится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке); синестезией (ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но в ка­кой-либо другой области);

дизестезией (извращенное восприятие «рецептарной принадлежности» раздражителя, напри­мер, тепло воспринимается как холод или наоборот, укол — как прикосновение го­рячего и т. п.). Нарушение всех видов глу­бокой чувствительности называется батианестезией и сопровождается сенсор­ной атаксией.

Бывают и парциальные выпадения, на­пример, при рассеянном склерозе иногда расстраивается только вибрационная чув­ствительность. Утрату способности рас­познавания знакомых предметов путем ощупывания называют астереогнозом.

Нарушение одних видов чувствительности при со­хранности других получило название дис­социированных расстройств. Диссоцииро­ванная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Осо­бенно характерно это для поражения за­дних рогов и передней спайки спинного мозга, а также для очагов в мозговом стволе.

Важным критерием топической диаг­ностики является совпадение или несов­падение локализации двигательных и чув­ствительных расстройств. Половинном поперечном мозга вследствие разных уровней перехо­да нервных волокон с одной стороны на другую возникает своеобразная картина: двигательные выпадения развиваются на одной стороне, а чувствительные — на другой — так называемый синдром Броун-Секара.

Варианты распределения расстройств чувствительности. При поражении пери­ферического нерва расстройства чувстви­тельности совпадают с зоной его иннерва­ции. Страдают все виды чувствительности. Однако граница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннервации вследст­вие перёкрытия соседними нервами. Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти рас­стройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.

Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при поли­невритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних ко­нечностей. Образно такую картину назы­вают анестезией по типу «перчаток, чулок». Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца ко­нечности к ее корню. Такой тип распреде­ления расстройств чувствительности на зывают дистальным или полиневрическим. Одновременно с расстройством чувствительности и болями для полинев­рита характерны параличи и парезы конеч­ностей также с дистальным распреде­лением.

Поражение нервных сплетений (шей­ного, плечевого, поясничного и крестцово­го) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в обла­сти проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.

Поражение задних спинномозговых кореш ков приводит к расстройству чувстви-ности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка выпадения чувствительности не обна-тся вследствие компенсации смежными корешками (дерматомы заходят один за другой). На туловище д-томы расп-ся в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в ви­де концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительно­сти при поражении корешков соответ­ствуют указанному распределению. Для корешковых поражений особенно харак­терны ирритативные явления в форме болей и парестезий в соот-щих дер-мах. При вовлечении сп/мозг ганглия м появиться опоясывающий лишай.

Билет № 7 (Симптомы поражения моз­жечка).

Симптомы поражения моз­жечка: нарушение равновесия тела в по­кое и при ходьбе, несоразмерность дви­жений (гиперметрия), мимопопадание, адиадохокинез (затруднение чередования противоположных движений), интенционный тремор, нистагм, расстройство речи — скандированная речь. Патогенетическая основа всех мозжечковых проявлений — нарушение согласованности в действиях мышц-антагонистов (асинер­гия).

При поражении червя мозжечка нару­шаются синергии, стабилизирующие центр тяжести. Вследствие этого теряется равновесие, наступает туловищная атак­сия, больной не может стоять (статическая атаксия); ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно отчет­ливо наблюдается при резких поворотах. При ходьбе наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка (гомолатерально).

При поражении полушарий преобладают атаксия конечностей, интенционное дрожание, промахивание, гиперметрия (динамическая атаксия). Речь за­медленная, скандированная. Выявляются мегалография (крупный с неровными бук­вами почерк) и диффузная гипотония мышц.

При патологическом процессе одного полушария мозжечка все эти симптомы развиваются на стороне поражения моз­жечка (гомолатерально).