Исследование органов дыхания

Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Возраст: 50 лет (18.11.1960)

Профессия: менеджер, в данный момент не работает

Место жительства: г. Москва.

Поступил в Клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова 14.04.2011 в плановом порядке.

Жалобы:

Пациент предъявляет жалобы на нарушение походки, снижение силы и чувствительности в нижних конечностях и нижней части туловища, спастическое напряжение в нижних конечностях.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2007 года, когда появилась покалывания в кончиках пальцев сначала рук, а затем и ног. Затем, в течение 3 месяцев к этим симптомам присоединилось ощущение холода и онемение, утрата поверхностной и глубокой чувствительности в нижних конечностях и нижней части туловища. Был госпитализирован в НИИ неврологии, где был поставлен диагноз – рассеянный склероз. Проводилась гормональная терапия. Впоследствии был обнаружен острый дефицит витамина В12. Пациент был переведён в Клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, где на фоне терапии препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты произошло улучшение состояния: восстановилась поверхностная чувствительность. В данный момент проходит ежегодную плановую госпитализацию.

Anamnesis vitae

Родился в срок, роды проходили без осложнений. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: детские инфекционные заболевания, ОРЗ, ОРВИ, Гепатит А в 20 лет. Закончил 10 классов. Имеет среднее специальное образование. Наследственность не отягощена. Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами отрицает, крепкий чай и кофе не употребляет. Курил в течение 15 лет, до 2007 года по 10 сигарет в день. Наличие аллергии на что-либо отрицает.

Общий осмотр

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, походка нормальная­; кожные покровы розовые, умеренно сухие. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту и полу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Лимфоузлы не видны, не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы без патологических изменений.

Исследование органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка не ригидна. Перкуссия: сравнительная: перкуторный звук ясный легочный, имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, не ослаблен, нижние границы лёгких и подвижность нижнего края в норме. Аускультация: дыхание везикулярное во всех отделах.