Причины общего кровотечения

1. заболевания сердечно-сосудистой системы – гипертоническая болезнь, нефросклероз, сморщенная почка – рецидивирующие носовые кровотечения

2. застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезенки, при беременности

3. геморрагические диатезы (гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия)болезнь Ослера)) – в результате нарушения системы факторов свертывания или в результате поражения сосудистой стенки – тяжетые кровотечения.

4. заболевания органов кроветворения – лейкозы, ретикулезы, гемоцитобластозы

5. могут играть роль и другие факторы: гипо- и авитаминозы (особенно витамина С), викарные (взамен отсутствующих менструаций), пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и т.д.

Клиника. Начало – либо неожиданное, либо продромальные явления – головная боль, шум в ушах, головокружение, щекотание или зуд в носу. (необходимо отметить, что кровь в нос может затекать из других отделов дыхательных путей – глотки, гортани, трахеи, легкого, редко – даже из среднего уха через слуховую трубу).

Распознавание - с помощью риноскопии, фарингоскопии, осмотра других ЛОР – органов.

При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекает по задней стенке глотки, особенно хорошо видно стекание по задней стенке глотки при запрокидывании головы. (кровь из легкого и нижних отделв верхних дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически не определяется ее стекания). Чаще кровотечение одностороннее; иногда кровь через носоглотку затекает в злоровую половину носа.

Различают:

1. незначительное кровотечение (как правило, из зоны Киссельбаха) – кровь в объеме нескольких мл выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается самостоятельно. Рецидивирующие незначительные кровотечения отрицательно влияют на организм, поэтому необходимо радикальное лечение.

2. умеренное - более обильные выделения из носа, достигающие несколько десятков мл (но не превышают объем 200 мл у взрослого). Изменения гемодинамики – в пределах физиологической нормы. Лечебные мероприятия должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения.

3. сильное (тяжелое) – объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл. Такие кровотечения – угроза жизни. Чаще возникают при травмах с повреждением ветвей основно – небной или глазной артерии (ветви соответственно наружной и внутренней сонной артерий).

Большая потеря крови вызывает падение АД, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость.

Диагностика. Анамнез (после чего началось кровотечение); осмотр носа и других ЛОР – органов, измерение АД, подсчет пульса. Клинический анализ крови, коагулограмма.

Лечение.

1. восполнение ОЦК, ВЭБ, КЩР

2. при незначительном кровотечении из передненижнего отдела носовой перегородки.

Введение на 15 – 20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3% р-ром перекиси водорода Пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом (смоченное холодной водой полотенце).

3. при незначительных повторных кровотечениях – можно инфильтрировать кровоточащий участок 1% р-ром новокаина либо прижечь р-ром ТХУ, ляписом или хромовой кислотой. Перед прижиганием – остановить или уменьшить кровотечение прижатием ваты, смоченной перекисью, затем обезболить слизистую. Прижигание можно произвести и гальванокаутером.

4. при рецидивирующих кровотечениях из зоны Киссельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой в этой области между двумя ее разрезами.

5. умеренно выраженные кровотечения, при отсутствии от перечисленных мероприятий. П ередняя тампонада. После предварительного обезболивания, длинную узкую турунду (длиной 60-70 см.), пропитанную гемостатическим составом, протягивают между сжатыми браншами пинцета. Там­понирование производят упорядоченным укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т. д. Верхние отделы носа при необходимости тампо­нируют последовательным заполнением полости турундой без петлевой укладки. В части случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую оболочку.

Передний тампон удаляют через 1—2 сут после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней. В тяжелых случаях тампон оставляют на 6-7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) раствором пенициллина, аминокапронрвой кислоты и др. Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от резиновой перчатки, в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Применяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую оболочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

6. Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей; в этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови — и задняя тампонада. Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тючка размером примерно 3х2,5х2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его в соответ­ствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа,в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки предназначен для удаления тампона; его укрепляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту мешает больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют с помощью щипцов или зажима Кохера, которыми захватывают нитку или тампон.

Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады его оставляют на 3—4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептиче­скими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той стороны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляет­ся уже в первые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и барабанной полости. Поэтому после задней тампонады носа целесообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке.

При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях на­ряду с терапией основного заболевания, симптомом которого является кровотечение, целесообразно назначать, кроме местного, и общее лечение, определяя показания индивидуально. Для повы­шения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (детям 3—5%), подкожно впрыскивают сыво­ротку крови. Сильным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови, которое проводится с целью как гемостаза, так и заместительной. При обескровливании назначают также подкож­ное введение изотонического раствора хлорида натрия взрослым до 1500 мл, детям 300—500 мл в сутки. Показано проведение оксигенотерапии, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кисло­рода в организме. Назначают введение увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки, баллона или из централизованного кислородного устройства в течение 1ч 2—3 раза, а в тяжелых случаях 4—6 раз в сутки.

7. В редких случаях, перевязывают наружную сонную артерию не только на стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку анастомозы правой и левой половин носа так велики, что перевязка приводящего сосуда только с одной стороны чаще всего неэффективна. Такая двусторонняя перевязка сосудов осложнений, как правило, не вызывает.

8. Более эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатой пазухи и носовой полости через верхнечелюстную пазуху с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру. В ряде случаев, например при болезни Ослера, Этакая операция производится с обеих сторон.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ