1. Пациент садится с прямым туловищем на топчан, сгибается или прогибается в грудном отделе. Для сгибания подбородок прижимается к груди, а верхняя часть спины горбится за счет того, что вся область середины грудного отдела подается кзади.
2. Сядьте или встаньте спереди от пациента.
3. Положите ладони на переднебоковую часть верхних 4-5 ребер; кончики пальцев находятся точно под ключицами, а основания ладоней располагаются:
а) для осмотра ручки ведра – латерально и кзади от сухожилий больших грудных мышц, или
б) латерально от грудины для осмотра рукоятки насоса. Плавно перемещайте кожу и мягкие ткани по ребрам, слегка двигая руками до тех пор, пока расположение и форму ребер можно пальпировать (стереогностическая пальпация).
4. Отмечайте любые нарушения симметричности формы грудной клетки – выступы вперед, уплощения, возвышения или впалости ребра (или ребер).
5. Проинструктируйте пациента: «Теперь сделайте максимально глубокий выдох. Теперь выполните вдох наполовину, и опять полностью выдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Когда ребра двигаются, следуйте руками за их движениями. Следите за движением рук периферическим зрением, сконцентрировав взгляд на грудине.
|
|
6. Проинструктируйте пациента: «Сделайте полный вдох. Теперь выдохните половину воздуха и снова полностью вдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Движение ребер отслеживается таким же образом, как в шаге 5.
7. Попросите пациента согнуться в грудном отделе («сгорбиться»), а затем прогнуться («Прогните спину, выпятите грудь вперед»). Отмечайте, если любая из позиций вызывает или убирает асимметричность дыхательных движений. Для этого при сгибании и разгибании повторяют шаги 5 и 6.
8. Передвиньте руки к средней группе ребер, с VI по X; руки должны находиться на реберно-хрящевых соединениях или чуть кнаружи от них, а большие пальцы расположены:
а. в окологрудинной позиции (сторона рукоятки насоса), пальцы направлены вверх и наружу, или
б. латеральнее к ручке ведра, в области средне-подмышечной линии.
9. Повторить шаги 4, 5, 6 и 7.
Примечание. Массивная часть смешанного реберного хряща в ребрах с VII по Х включительно может оказаться слишком жесткой и не отражать передние и задние движения отдельных ребер. Таким образом, предпочтительно на этом уровне пальпировать костную часть ребер. Пальпация хрящевой части отдельных ребер (с I по VI) достаточно надежна, когда руки расположены в окологрудинном положении, описанном выше для шага 3.
· Интерпретация результатов методов 1-3 дается сразу за описанием метода 3.
|
|
Рис. 7.4. Пальпация передней выпуклости ребер I-V, пациент стоит. Рука, проводящая скрининг, осуществляет контакт с верхними ребрами. Такое положение руки решает сразу несколько задач. Одной из них является стереогностическая детекция любой левой-правой асимметрии передней выпуклости ребра. Другая задача – наблюдение измененных респираторных движений, возникающих в результате перемены положений сгибания и разгибания. Для поиска эффектов, СРБС, оказываемых на паттерн дыхательных движений выполняется разгибание позвоночника.
Рис. 7.5. Пальпация передней выпуклости ребер I-V. Положение верхней, осуществляющей скрининг руки – спина согнута для поиска эффектов РРБС оказываемых на паттерн дыхательных движений.
Рис. 7.6. Пальпация передней выпуклости VI-X ребер, положение прогнувшись. Рука, осуществляющая скрининг, контактирует с рукояткой насоса нижних ребер для стереогностического распознавания любой левой-правой асимметрии передней выпуклости ребера и наблюдения измененных респираторных движений, возникающих в результате перемены положений сгибания и разгибания.
Рис. 7.7. Пальпация передней выпуклости VI-X ребер. Скрининг среднего ребра – расположение ручки ведра – туловище согнуто для распознавания эффектов РРСБ.
Примечание. Даже если респираторные движения симметричны, переднезадние позиционные асимметрии передних реберных контактов должны быть заметны. Вспомним главу 5: специфичное лечение может временно восстанавливать симметричные респираторные движения ребер, даже если позвоночная дисфункция или структурное повреждение ребра, вызвавшие ухудшение респираторной подвижности, еще не вылечены и по-прежнему существуют. Может также наблюдаться спонтанная автокоррекция респираторных повреждений ребер.
Таким образом, ошибочным будет полагаться целиком на реберное дыхание во всей диагностике позвоночника и ребер. Для оценки П-З симметричности лучшей позицией контактной руки будет следующее: наложите указательные пальцы рядом с реберно-хрящевым соединением – скрининг-контакты с передней рукояткой насоса.
Рис. 7.8. Положение рук при скрининге респираторных движений VIII-XII ребер сзади.
Рис. 7.9. Оценка вариаций выпуклости реберного угла III – VIII (альтернативным является сидячее положение)