Показания к имплантации ЭКС во многом зависят от клинических проявлений. Клинические проявления бывают не только при АВ-блокаде 2 или 3 степени, но и при АВ-блокаде 1 ст., как правило, при PQ > 300 мс, по причине выраженной асинхронности сокращения предсердий и желудочков (сокращение предсердий наступает до их полного наполнения и нарушается наполнение желудочков). АВ-блокада 2 степени I типа, как правило редко переходит в полную АВ-блокаду и реже требует электростимуляции (лишь при значительных клинических проявлениях, так как уровень блокады, чаще всего супра- или интрагисовый, крайне редко, инфрагисовый – и при этом могут быть узкие желудочковые комплексы!). Для уточнения уровня АВ-блокады проводят ЭФИ. Если при ЭФМИ на фоне АВ-блокады 2 степени I типа уровень блокады на уровне или ниже пучка Гиса, то показана ЭКС. АВ-блокада 2 степени II типа обычно инфранодальная, особенно, при расширенном желудочковом комплексе. Часто сопровождается симптоматикой и переходит в полный АВ-блок. Вообще АВ-блокада 2 степени II типа с расширенным желудочковым комплексом часто говорит о диффузном поражении проводящей системы сердца, что определяет показания к ЭКС. При АВ-блокаде 3 степени ЭКС абсолютно при ЧСС менее 40 в минуту. АВ-блокада может возникать при нагрузке по причине ишемии (повторная оценка после реваскуляризации) или прогрессирования ухудшения проводимости. Также АВ-блокада может быть преходящей (электролитные нарушения, неврологические или психические патологические состояния, инфекционное поражение, острый период ИМ, послеоперационный отек АВ-узла или после имплантации протеза клапана), что тоже важно оценивать при принятии решение о необходимости установки ЭКС. При ИМ, осложнившимся АВ-блокадой прогноз плохой, но решение о постоянной ЭКС принимается индивидуально с учетом локализации и характера очага поражения.
Показания к имплантации постоянного ЭКС при АВ-блокаде.
| Рекомендации РКО
| Рекомендации ЕОК
|
| Класс I
|
| АВ-бокада 3 степени или прогрессирующая АВ-блокада
| Хроническая (кроме врожденной) или интермиттерующая АВ-блокада 3 степени или 2 степени Мобитц 2 вне зависимости от симптомов (С)
|
| АВ-блокада 2 степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с любыми из следующих условий:
*брадикардия с симптомами предполагаемой АВ-блокады (С);
*аритмии и другие медицинские условия, требующие медикаментозного лечения при симптомной брадикардии (С);
*документальные периоды асистолии, равные или более 3,0 сек, либо любой выскальзывающий ритм с ЧСС менее 40 в минуту в бодрствующем состоянии у больных с отсутствием симптомов (В и С);
*после катетерной аблации АВ-узла или пучка Гиса (В и С)
*послеоперационная АВ-блокада, если её разрешение после кардиохирургического вмешательства маловероятна (С);
* нейромышечные заболевания с АВ-блокадой, так как возможно непредсказуемое прогрессирование нарушения АВ-проводимости (В).
| АВ-блокада 3 или 2 степени (Мобитц I или II) после катетерной аблации АВ-узла либо послеоперационная блокада, если её разрешение после вмешательства маловероятна (С)
|
| АВ-блокада 2 степени вне зависимости о типа и места блокады с сопутствующей симптомной брадикардией (В)
|
|
| Класс IIa
|
| Бессимптомная АВ-блокада 3 степени любого анатомического расположения при средней частоте желудочковых сокращений в состоянии бодрствования более 40 в минуту, особенно, при кардиомегалии или дисфункции левого желудочка (В или С)
| АВ-блокада 2 степени Мобитц 1 при наличии симптомов или при интра- или инфрагиссальном уровне блокады по данным ЭФИ.
|
| Бессимптомная АВ-блокада 2 степени 2 типа с узким комплексом QRS. Если бессимптомная АВ-блокада 2 степени возникает с расширенным комплексом QRS, показания к ЭКС переходят в I класс рекомендаций. (В)
| В возрасте более 40 лет при неуточненных обмороках и документированных симптоматичных паузах вследствие АВ-блокады (В).
|
| Бессимптомная АВ-блокада 2 степени 1 типа при интра- или инфраблокаде пучка Гиса, обнаруженной при ЭФИ, которое выполняли по другим показаниям (В)
| При синкопальном анамнезе, но документированных бессимптомных паузах ≥6,0 с вследствие Ав-блокады (С)
|
| АВ-блокада 1 или 2 степени с симптомами, присущими пейсмейкерному синдрому (В)
| При АВ-блокаде 1 с длительностью интервала PQ>300 мс степени и наличии симптомов, схожих с пейсмейкерным синдромом (С).
|
| Класс IIb
|
| АВ-блокада 1 степени с интервалом PR>0,30 с у больных с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых более короткий интервал A-V приводит к гемодинамическому улучшению, предположительно, за счет уменьшения давления в ЛП (С)
|
|
| Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистония, синдром Кернса-Сейра, дистрофия Лейдена и др.) с АВ-блокадой любой степени, включая АВ-блокаду 1 степени с симптомами или без них. Может быть непредсказуемое нарастание тяжести заболевания и ухудшение предсердно-желудочковой проводимости (В)
|
|
| Класс III
|
| Бессимптомная АВ-блокада 1 степени (С)
|
| Бессимптомная АВ-блокада 2 степени 1 типа при блокаде на уровне АВ-узла или неясно на каком (В и С)
|
| При ожидаемом разрешении АВ-блокады или низкой вероятности рецидива (интоксикация, болезнь Лайма, гипоксия при СОАС) (В)
|
Показания к ЭКС при АВ-блокаде (ACC, AHA, HRS).
| Тип АВ-блокады
| Электрокардиостимуляция показана
| Электрокардиостимуляция, вероятно, показана
| Электрокардиостимуляция не показана
|
| 3 ст.
| Симптоматическая врожденная АВ-блокада. Симптоматическая приобретенная АВ-блокада.
ФП с врожденной АВ-блокадой. Бессимптомная врожденная АВ-блокада. Нейромышечные заболевания с АВ-блокадой с симптомами или без них.
|
| АВ-блокада любой степени, если ожидают ее регрессию, и она не разовьется вновь (например, лекарства, ночное гипопноэ/апноэ, б-нь Лайма) без лечения
|
| 2 ст.
| Симптоматическая АВ-блокада 2 степени независимо от типа. Бессимптомная прогрессирующая АВ-блокада 2 степени.
АВ-блокада 2 степени Мобитц 2.
Двусторонняя или перемещающаяся блокада ножек пучка Гиса.
АВ-блокада с периодами асистолии более 3,0 сек или замещающим ритмом менее 40 уд в минуту в бодрствующем состоянии.
| Бессимптомная блокада 1 типа на уровне пучка Гиса или ниже. Гемодинамически значимая симптоматика, обусловленная потерей АВ-синхронности. Нейромышечные заболевания с АВ-блокадой с симптомами или без них.
| Бессимптомная блокада 1 типа выше пучка Гиса (на уровне АВ-узла)
|
| 1 ст.
|
| Гемодинамически значимая симптоматика, обусловленная потерей АВ-синхронности со значительно увеличенным интервалом PR (например, более 300 мс)
| Асимптомные больные
|
2015-07-14
496
