2015-07-21
284Методические рекомендации для врачей-курсантов
Рекомендовано к печати Ученым Советом терапевтического и санитарно-гигиенического факультетов Казанского ГИДУВа.
Наблюдения последнего десятилетия убедительно свидетельствуют, что именно в перинатальном периоде предопределяются многие факторы дальнейшего развития, ребенка. Просчеты в перинатальном периоде грозят многочисленными осложнениями в последующем. Именно здесь на стыке неонатологии и неврологии все большее значение приобретает перинатальная неврология, делающая пока лишь робкие шаги в своем становлении. Приходится признать, что большинство детских невропатологов не владеют тонкостями неврологии новорожденных, а неонатологи с неврологией не знакомы. Это приводит к тому, что новорожденные в первые дни их жизни невропатологом не осматриваются, и самый благоприятный период для эффективного лечения упускается. Вышли в свет несколько монографий о неврологии новорожденных (Л. О. Бадалян с соавторами, Ю. А. Якунин с соавторами, А. Ю. Ратнер и др.), но их тираж недостаточен. В то же время есть все основания утверждать, что точный неврологический диагноз во многих случаях возможен на самых ранних этапах жизни новорожденного, что, возможна ранняя дифференциация антенатальных и интранатальных повреждений нервной системы. Только тогда реальны поиски путей профилактики перинатальных повреждений нервной системы, когда известно, какие именно антенатальные факторы могут приводить к неврологическим нарушениям и какие именно интранатальные осложнения грозят повреждением нервной системы плода.
Антенатальиые повреждения нервной системы не только существуют, но, и несколько учащаются. Изучение этой стороны проблемы перинатальных повреждений нервной системы проводится совершенно недостаточно. Наряду с общеизвестной ролью генетических дефектов, врожденных особенностей, невынашивания и т. д., становятся очевидными и другие факторы, повреждающие плод намного чаще. Сюда относятся
1) сохранение беременности, которую ранее женщина сама пыталась прервать,
2) назначение многочисленных нейротропных лекарственных препаратов во время беременности для борьбы со рвотой, с бессоницей и др.,
3) применение гормональных и других препаратов для вынашивания беременности,
4) заболевание гриппом и другими инфекциями в первом триместре беременности и т. д.
В то же время еще чаще встречаются и. нередко тяжелее протекают натально обусловленные повреждения нервной системы, которые по непонятным причинам в последние десятилетия недооценивают. Они, проходят под обобщающими диагнозами («энцефалопатия», «нарушение мозгового кровообращения» и др.), позволяющими не искать причину обнаруженных неврологических изменений, отложить постановку диагноза на несколько месяцев, после чего диагноз «родовой травмы» оказывается запоздавшим и во многом бессмысленным. В то же время нет оснований бояться истинных цифр родового травматизма, т. к. страшны не сами цифры, а последствия натальных повреждений. Следует окончательно выяснить основные опасности для плода во время родоразрешения и совместно искать пути их преодоления. Считал же возможным в 1945 г. акушер проф. М. Д. Гетнер написать, что «родовые травмы детской центральной нервной системы — самое распространенное народное заболевание». В настоящее время такая фраза казалась бы странной — родовые травмы из отчетов родильных домов и из других отчетов куда-то исчезли.
Чтобы судить об истинной частоте перинатальных неврологических повреждений, совершенно необходимо осматривать иеврологически всех новорожденных, а при малейшем подозрении проводить адекватные дополнительные исследования (краниография, спондилография, люмбальная пункция, электро-зиологические исследования и т. д.). Постепенное убывание и даже исчезновение неврологической симптоматики в течение недель и месяцев жизни ребенка свидетельствует не об отсутствии натального повреждения нервной системы, а об относительной обратимости этих повреждений. Эти дети должны оставаться под непременным динамическим наблюдением, они составляют группу высокого риска по многим видам ближайших и отдаленных осложнений.
Одной из главных причин просчетов в перинатальной неврологии, необычных расхождений во взглядах на диагнозы, на характер перинатальных повреждений, на их локализацию является нынешнее положение дел с перинатальной нейроморфологией. Решение этой части проблемы избавило бы перинатальную неврологию от многих ее противоречий. Необходимо признать, что и у нас в стране, и за рубежом вскрытия погибших новорожденных не в состоянии ответить на возникающие в таких случаях вопросы, т. к. в большинстве детских прозектур головной мозг микроскопически не исследуется, спинной мозг не вскрывается вообще либо вскрытие ограничивается общим осмотром спинно - мозгового канала. Геморрагии в веществе головного мозга как и отсутствие находок на аутопсии нередко без всяких оснований расцениваются как «внутриутробная асфиксия». В этих условиях никому из акушеров не может быть предъявлено никакого упрека, так как патологоанатом своим заключением не дает акушеру никаких оснований для пересмотра существующих канонов родоразрешения. По данным, Е.Б. Войт{1972), в трети всех аутопсии причина смерти новорожденных даже в столичных прозектурах оказалась неустановленной,
Причины родовых повреждений нервной системы кроются не только в травмирующих плод акушерских пособиях при большой массе плода, при рахитически суженном тазе, при неправильном вставлении головки, при тазовом предлежании. Мы убеждены, что родовые повреждения возникают нередко в процессе, казалось бы, физиологических родов, и это требует пересмотра общепринятых методов и этапов родоразрешения, В нашем институте А. А. Хасанов снизил частоту родовых повреждений у новорожденных в 4 раза (были сравнены 500 родов, проведенных по общепринятой методике, и 500 родов, проведенных по усовершенствованной методике автора).
Наиболее частые причины натальных повреждений при физиологических родах сводятся к неоправданной защите промежности «любой ценой» (при этом на шею плода падает очень большая нагрузка), к чрезмерным поворотам головки при выведении ее, к поворотам головки к правому.бедру при II позиции плода, к тяге за головку при выведении плечевого пояса, Несложный анализ механизма родоразрешения в перечисленных ситуациях показывает, что во всех этих случаях особенно легко повреждается шейный отдел позвоночника, проходящие здесь позвоночные артерии и шейный отдел спинного мозга. При родах в тазовом предлежании опасность еще более велика. Принципиально важно понять, что даже минимальная дислокация одного-двух шейных позвонков вовлекает в процесс позвоночные артерии, кровоснабжающие и шейный отдел спинного мозга, и стволовые структуры головного мозга. Это предопределяет возможность развития и спинальных, и стволовых неврологических нарушений, причем не геморрагических (как всегда подразумевается при диагностике родовых травм), а ишемических. С этих позиций меняется многое в понимании самой проблемы. Становится понятным «отсутствие изменений» на аутопсии, проводимой без исследования спинного мозга и без микроскопии структур ствола мозга. Требуется иная тактика лечения — борьба с ишемией, иммобилизация травмированного позвоночника и т. д.
В то же время так же несомненно повреждаются и структуры головного мозга, но обычно лишь при патологических родах, при непосредственном воздействии на череп плода (щипцы, вакуум-экстракция и др.) и потому существенно реже. Вот почему родовые травмы — это не только черепно-мозговые повреждения, но повреждения и головного, и спинного мозга, причем чаще всего ишемические. Все это убедительно подтверждается и клиническими данными, и секционными наблюдениями.
Частота натальных повреждений нервной системы велика. Критерии здесь просты: нужно осматривать неврологически всех без исключения-новорожденных (при необходимости применяя все адекватные дополнительные методы исследования), а у всех погибших новорожденных, и у мертворожденных проводить детальное патологоанатомическое исследование головного и спинного мозга (не только макроскопическое, но и непременно микроскопическое). Без выполнения этих элементарных требований не представляется возможным судить ни об истинных причинах мертворожденности, ни о причинах смерти новорожденных детей, ни об истинных вариантах и частоте анте- и интранатального поражения нервной системы у большого числа новорожденных. Наши данные, полученные на очень большом числе исследований, свидетельствуют о следующем. При секционном исследовании мертворожденных и погибших новорожденных признаки явной родовой травмы головного мозга обнаруживаются примерно в 30% — 40% всех аутопсии, и то время как признаки натального повреждения спинного мозга (особенно в шейном отделе) выявляются в 80% — 85% аутопсии. Применение посмертной спондилографии и посмертной вертебрально- базилярной ангиографии позволяет обнаружить признаки локальной «цервикальной» травмы в еще большем проценте случаев. Преобладание спинальных повреждений над церебральными не должно удивлять, т. к. анализ механизма родов также указывает на особую опасность, ряда «обычных» акушерских манипуляций именно для шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.
Анализ клинических данных осуществлен нами на многих тысячах осмотренных неврологически новорожденных, сопоставлен срезультатами, полученными нашими учениками в других городах, и позволяет считать, что выраженные неврологические симптомы натальной травмы (без скидок на «незрелость», «нарушение гемоликвородинамики», «отставание в психо-моторном развитии» и т. д.) обнаруживаются у 8 — 10% новорожденных. Эти симптомы постепенно убывают в своей выраженности, иногда могут постепенно стать незначительными, но они свидетельствуют об очаге поражения в соответствующих структурах головного или спинного мозга и должны быть именно так и оценены.
Еще у 23% — 25% всех новорожденных неврологическая симптоматика так же не вызывает сомнений, но выраженность ее меньше и убывает она несколько быстрее (в течение нескольких недель или месяцев). Симптоматика эта несомненно очаговая, часто обусловлена ишемическими нарушениями (и потому-то убывающая!), и мы в своей практике всегда оцениваем какой и где имеется очаг у новорожденного, что у него повреждено, с тем, чтобы возможно раньше начать целенаправленную терапию. Именно у этих детей в последующем мы особенно часто встречаем упорные головные боли, вегетативно - сосудистые пароксизмы, преходящие церебральные и спинальные сосудистые нарушения и т. д.
В данном случае следует еще раз подчеркнуть несколько принципиальных с нашей точки зрения положений. Так, сама по себе тяжесть родов еще не доказывает факт родовой травмы нервной системы — необходимым доказательством является соответствующая клиническая картина, выявление характерных неврологических симптомов. С другой стороны, как уже указывалось, отсутствие явных доказательств тяжести родового акта.не может быть доводом против родовой травмы: мы многократно обнаруживали грубые неврологические нарушения у детей, родившихся казалось бы, благополучно. В такой же степени показатели шкалы Апгар мало помогают неврологическому диагнозу. У ребенка с низкими показателями шкалы, Апгар больше шансов обнаружить неврологические нарушения с вовлечением в процесс дыхательного центра, но очень часто и при благополучных цифрах шкалы Апгар выявляются признаки тяжелого повреждения структур головного или спинного мозга.
Мы считаем применительно к новорожденным неправомерным диагнозом «асфиксии», поскольку асфиксия у таких детей — всегда синдром, следствие либо грубой внутриутробной патологии, либо обвития пуповины (т. е. механического удушения), либо повреждения дыхательного центра. В каждом из этих случаев причина асфиксии разная и именно причина асфиксии должна стоять в диагнозе на первом месте, а вторичные дыхательные нарушения (синдром асфиксии, гипоксии, и т. д.) должны фигурировать на втором месте. Тогда, в частности, станут ясными различные неврологические причины дыхательных нарушений, тогда врач сможет лучше их дифференцировать и лечить. Тогда диагноз «постгипоксическая энцефалопатия» станет, наконец, нуждаться в существенном уточнении.
Обсуждение проблемы асфиксии требует отдельного большого разговора, но в рамках методических указаний для практического врача мы должны подчеркнуть важность исследований Н. Г. Паленовой. Она показала, что на уровне С4-сегмента (ядро диафрагмального нерва) в клетках передних рогов спинного мозга располагается спинальный дыхательный центр и именно он является ведущим в регуляции дыхания у детей в периоде новорожденности. У таких детей возникает парез диафрагмы, обусловливающий ателектазы в легких. Возникает характерная клиническая картина, но все это на практике, к сожалению, объединяется во все поглощающее понятие «синдро ма дыхательных расстройств» или «синдрома внутриутробной асфиксии» без попыток выяснить причины возникших дыхательных нарушений. Наши данные позволяют утверждать, что одна из наиболее частых причин синдрома дыхательных расстройств является натальная травма (даже минимальная) зоны спинального дыхательного центра. Сказанным ни в какой мере не ставится под сомнение и целый ряд других причин — врожденных и приобретенных, приводящих к синдрому дыхательных расстройств, в такой же степени нуждающихся в детализации и дифференциации.
Как ни странно, но в различных лечебных учреждениях подход к оценке неврологических симптомов периода новорожденности и к возможности раннего топического диагноза во многом отличаются. Мы считаем принципиально важным осматривать новорожденных по всем канонам классической неврологии с оценкой и черепно-мозговой иннервации, и двигательной сферы, с указанием характера и локализации парезов конечностей (при всех возможных трудностях в решении этого вопроса), с оценкой тонуса и гиперкинезов, с учетом разнообразных по форме и по сути пароксизмов, без ссылок на «общую вялость», на «гипервозбудимость» и т. д. Эти понятия, конечно. же, существуют, но они, по нашему убеждению, должны быть расшифрованы, должна быть понята их причина. Беэ этого ни синдромальный, ни клинический диагноз невозможны, как невозможна при этом дифференциация антенатальных от интранатальных повреждений.
Осмотр следует начинать с оценки общего вида ребенка и тех неврологических особенностей, которые видны «сразу». Мы сознательно не касаемся всех педиатрических тонкостей, которые очень важны в оценке общего состояния, новорожденного - они подробно описываются в педиатрических руководствах.
При осмотре сразу же обращают на себя внимание форма, размеры головки, напряжение родничка, само положение головки. Это позволяет решить вопрос, нет ли у ребенка врожденной гидроцефалии либо, наоборот, микроцефалии. Иногда выражением травмы черепа в родах является нахождения костей черепа друг на друга.
Мы обращаем внимание практического врача на выявление кривошеи у новорожденных. В грубых случаях она бросается в глаза, при менее тяжелых повреждениях важно ее не пропустить. Чаще всего кривошея возникает в результате травмы шеи в процессе родов, что подтверждается и выявлением симптомов «по соседству», и данными шейной спондилографии.
Важное значение мы придаем симптому «короткой шеи» (она кажется вставленной в плечи), защитному напряжению шейно-затылочных мышц, симптому «кукольной головки» (глубокая складка разделяет затылок от туловища). В последнее время мы обратили внимание на еще один важный симптом того же ряда — избыточный поворот головы новорожденного в сторону (в результате «разболтанности» шейных позвонков). Как правило, у таких детей углубленное неврологическое исследование выявляет и другие симптомы перенесенной натальной травмы цервикальной зоны.
Затем оценивается черепно-мозговая иннервация у новорожденного. Если функцию 1 и VIII нервов оценить не представляется возможным, то большинство остальных черепно-мозговых нервов могут быть исследованы. Так, оценка зрительного нерва (11 нерв) у новорожденных имеет очень большое значение для диагноза: именно на ранних этапах у детей, травмированных в родах, на глазном дне можно обнаружить геморрагии и отек. Частота этих находок велика. Врач-невропатолог сразу получает из рук офтальмолога реальную возможность очертить детей группы риска, у которых неврологическая патология особенно вероятна. К сожалению, в большинстве родильных домов осмотр глазного дна у новорожденных не осуществляется, а это ведет за собой недооценку и многих других симптомов натальной патологии нервной системы.
Исследование функции глазодвигательных нервов (III, IV, VI нервы) осуществляется без особого труда. Чаще всего встречается сходящееся косоглазие за счет поражения VI нерва, реже в процесс вовлекается III нерв. В особенно тяжелых случаях при натальных повреждениях ствола мозга у новорожденных видны плавающие движения глазных яблок, нередко в cочетании с нистагмоидными подергиваниями. Нистагм у новорожденных и грудных детей, по нашим данным очень редко может быть расценен как врожденный, чаще всего это типичный стволовой симптом и преобладает при натально обуслов- ленной вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности.
При исследовании глазодвигательных функций врач обычно замечает и общеизвестный симптом «заходящего солнца», если таковой имеется — он указывает на повышение внутричерепного давления и требует соответствующих дополнительных исследований.
0 поражении тройничного (V) нерва в литературе обычно не сообщается. Нам удалось обнаружить, что этот нерв также может повреждаться у новорожденных: преимущественно страдает двигательное его ядро — у таких детей несколько отвисает нижняя челюсть, затрудняется сосание. Этот симптом сравнительно быстро регрессирует, но должен быть учтен в общем неврологическом симптомокомплексе, ибо свидетельствует о стволовой ишемии.
Повреждение лицевого (VII) нерва у новорожденных и трудных детей представляет особый интерес. Реже мы сталкиваемся с поражением VII нерва по центральному типу, когда выявляется слабость только в нижнелицевой мускулатуре — у таких детей имеется обычно полушарная локализация поражения. Много чаще лицевой нерв поражается по периферическому типу, когда вовлекаются в процесс и верхняя, и нижняя части лицевой мускулатуры. Знание анатомии VII нерва позволяет у таких детей, локализовать поражение либо в области ядра его, либо в канале пирамидки височной кости (тогда это признак перелома основания черепа!). Изолированное ядерное поражение VII нерва должно быть отнесено к редкостям, но попытка объяснить эту патологию «незрелостью ядра» представляется нам совершенно невероятной. Новорожденные с симптоматикой периферического повреждения VII нерва требуют особого внимания, особой осторожности при пеленании, при кормлении, так как по понятным причинам у них могут возникнуть внезапные нарушения дыхания и целый ряд других осложнений.
Каудальная группа, нервов (IX, Х, XI и ХП нервы) повреждается у новорожденных чаще, чем другие церебральные структуры. Это связано как с распространением отека на ствол мозга при внутричерепных геморрагиях, так и с развитием выраженной ишемии в области ствола мозга при натальных повреждениях позвоночных артерий. В последнем случае бульбарная симптоматика может довольно быстро регрессировать, создавая иллюзию «безобидности» поражения. В то же время именно у новорожденных с бульбарными нарушениями нередко внезапно развивается так называемая «вторичная асфиксия».
Одна из основных задач, стоящая перед врачом при обследовании новорожденного, сводится к выявлению двигательных нарушений. Есть ли у ребенка парез конечностей и каков он? 0 какой локализации поражения в нервной системе свидетельствует? Причиной многих ошибок в перинатальной неврологии как раз и является недооценка парезов конечностей, существующее бытующее убеждение о невозможности топической диагностики у новорожденного, сведение всей неврологии новорожденных к «отставанию в психомоторном развитии», к «энпефалопатии» без выявления неврологических синдромов и локализации патологического очага. Трудности в выявлении двигательных нарушений у новорожденных существуют, но они преодолимы, а точный диагноз необходим в первые же дни жизни ребенка.
При поражении головного мозга чаще всего выявляется спастический гемипарез или тетрапарез: движения в паретичных конечностях недостаточны или отсутствуют, тонус отчетливо повышен, опора на ноги плохая, выявляется феномен «цыпочек», нередко обращает на себя внимание симптом Бабинского (даже спонтанный). Отнесение симптома Бабинского к физиологии периода новорожденности оказалось недоразумением: он встречается очень часто не потому, что «физиологичен», а потому, что часто патология двигательных путей, и рефлекс этот служит диагностике с первых дней жизни ребенка.
При повреждении спинного мозга варианты двигательных нарушений более полиморфны. При верхне-шейной локализации поражения, как известно, выявляется спастический гемипарез или тетрапарез, и дифференциация с церебральной патологией в этих случаях весьма сложна, но необходима. При спинальном тетрапарезе слабость в ногах более выражена, чем в руках, черепно-мозговая иннервация сохранена, но обязательна рентгенография шейного отдела позвоночника, где выявляются признаки дислокации или перелома позвонков.
При травме спинного мозга на уровне шейного утолщения типично развитие верхнего вялого парапареза или вялого монопареза. Можно удивляться поразительной неврологической ошибке, просуществовавшей многие десятилетия, когда этот типичный симптомокоплекс расценивается как проявление родовой травмы плечевого сплетения. Нетрудно понять, во что обходится для ребенка столь грубый просчет в топической диагностике! Частота двустороннего вялого пареза рук (в остром периоде), выраженность так называемых «цервикальных» симптомов у таких детей в сочетании с преходящими, но несомненными проводниковыми симптомами в ногах, выраженность спондилографических доказательств травмы позвоночника, убедительные данные ЭМГ и РЭГ, и, наконец, отсутствие на аутопсии каких- либо изменений в плечевом сплетении позволяет поставить диагноз травмы шейного утолщения спинного мозга без особого труда. В то же время. инерция мышления необычайна — и сегодня выходят в свет публикации, где описываются родовые плечевые плекситы.
При повреждении грудного отдела спинного мозга типичен нижний спастический парапарез при отсутствии нарушений черепно-мозговой иннервации и при сохранности функций рук. Клиническая картина у этих детей весьма типична. При опоре на ноги обращает внимание тенденция к перекресту ног и поза «цыпочек». Еще в публикациях 1902 г. в Петербурге доказывалась неправомерность отнесения этого «синдрома Литтля» к церебральной патологии.
Натальная травма поясничного утолщения встречается чаще, чем можно было бы предполагать, особенно у детей, рожденных в тазовом предлежании. У них без труда выявляется нижний вялый парапарез — положение ног в «позе лягушки», «пяточные-стопы», свободное доставание ребенком собственного рта. Реже в этих случаях можно выявить на ранних этапах истинное недержание мочи. И вначале, и в последующем при вялых парезах ног обращают на себя внимание рекурвация в коленных суставах, иногда «хруст» при движениях в тазобедренных суставах — именно у этих детей легко развиваются вторичные изменения в тазобедренных суставах, проходящие под диагнозом «врожденные вывихи бедра». Сколько таких детей встречается в практике неонатологов, но как же редко у них диагностируется натальная патология спинного мозга!
Особое место в неврологии детского возраста занимает симптомокомплекс диффузной мышечной гипотонии. Он встречается очень часто уже в периоде новорожденности, получает самые разные объяснения, либо вообще не принимается в расчет. При грубой гипотонии мышц ставится диагноз конгенитальной миатонии Оппенгейма, хотя в последнее десятилетие стала очевидной несостоятельность этого понятия, Нам посчастливилось обнаружить и доказать (1974), что наиболее частой причиной синдрома диффузной мышечной гипотонии является натальное повреждение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с последующей ишемией ретикулярной формации ствола мозга. Более того, при правильном топическом.диагнозе эту патологию можно успешно лечить. У детей с натально обусловленным миатоническим синдромом характерна выраженная вялость конечностей, избыточные движения во всех крупных суставах. Больные легко достают ногами лба, легко «складываются», причем очень важно для дифференциации с мышечными дегенерациями, что рефлексы не только сохранены, но повышены. Очень типичны рентгенологическое и электрофизиологические находки.
Неврологических симптомов у травмированных детей намного больше, и доказательства их оценки много убедительнее — они приведены в наших монографиях и, естественно, не могут быть приведены в рамках методического письма.
У детей с родовыми повреждениями головного мозга нередко одним из основных симптомов могут быть судороги (даже в периоде новорожденности). Их оценка имеет принципиальное значение. В подавляющем большинстве случаев это судороги тонические или клонические, реже адверсивные или оперкулярные. В любом случае они «укладываются» в общеизвестные представления об эпилептическом припадке, являются следствием интракраниальной патологии (чаще всего — геморрагии) и требуют немедленной адекватной терапии и патогенетической, и симптоматической.
У новорожденных и детей первого года жизни имеется еще ряд симптомов перенесенной родовой травмы. Перечислим хотя бы некоторые из них. При травме грудного отдела спинного мозга возможно развитие феномена паретической брюшной стенки. При двустороннем поражении живот дряблый, большой, при преимущественно одностороннем поражении отмечается смещение пупка, при плаче, выбухание одной половины живота. Плач у такого ребенка тихий, слабый, и при давлении на живот звук резко усиливается. При грубой натальной травме спинного мозга обнаруживается приапизм — спонтанная длительная эрекция полового члена ребенка. Симптом этот на практике получает самую неожиданную трактовку, хотя оценка его однозначна. При грубой травме поперечника спинного мозга возможно зияние ануса.
У части травмированных детей может быть обнаружен локальный угловой кифоз — признак локальной травмы той же локализации.
Особой оценки заслуживает форма грудной клетки. У детей с натальной травмой шейного отдела, позвоночника грудная клетка имеет развернутую нижнюю апертуру, реберную талию — характерные изменения, типичные для вовлечения в процесс шейного дыхательного центра, ядра диафрагмального нерва. С позиций сегодняшних представлений по этому вопросу можно только удивляться, как эти же симптомы расценивались (а иногда и сегодня расцениваются) как проявления рахита. Понятно, что у детей с такой неврологической патологией дыхательные нарушения возникают в первую очередь, и потому, проблема СДР, проблема частых пневмонии и бронхитов требует переосмысления с неврологических позиций.
Натальные повреждения нервной системы опасны не только угрозой жизни новорожденного, угрозой развития парезов и параличей. Эти травмы возникают много чаще, чем проявляют себя клинически и могут дать о себе знать лишь спустя несколько лет — так называемые поздние, отсроченные осложнения родовых повреждений нервной системы. Объясняется их возникновение следующим. Родовые повреждения позвоночника, сопровождающиеся слышимым хрустам при выведении головки и плечиков, могут привести позднее к дислокации «разболтанных» позвонков, к развитию острой спинальной патологии после небольшой физической нагрузки. С другой стороны, развившаяся при родовых. повреждениях позвоночника вертебрально-базилярная сосудистая. недостаточность может быть длительно компенсирована из каротидного бассейна. В условиях эмоционального или физического перенапряжения эта сосудистая компенсация оказывается недостаточной, и спустя несколько лет после перенесенной родовой травмы остро возникают неврологические нарушения.
Варианты этих поздних осложнений различны, встречаются часто, но никем ранее не изучались. В рамках методического письма ограничимся хотя бы их перечислением.
В детском возрасте нередко встречаются и очень многообразны головные боли. Они имеют разное клиническое проявление и происхождение. Общеизвестны головные боли гипертензионные, мигренозные, постинфекцонные и т. д., но, по нашим наблюдениям, одной из самых частых причин головных болей в детском возрасте является натально обусловленная хроническая церебральная сосудистая недостаточность.
У части детей школьного возраста на фоне упорных головных болей могут развиться преходящие нарушения мозгового кровообращения с типичной клинической картиной, с выраженными двигательными, зрительными, вестибулярными нарушениями. Многие врачи позволяют без всяких оснований объяснять несомненную мозговую сосудистую катастрофу ссылками на «вегетативно-сосудистую лабильность», «пубертатный период» и т. д.
Несколько реже по тем же причинам и при тех же условиях развиваются спинальные инсульты. Суть возникших спинальных сосудистых нарушений отличается от упомянутых выше,церебральных фактически лишь локализацией: после резких поворотов головы, после занятий физкультурой остро развивается либо тетрапарез, либо верхний вялый парапарез, Только немедленная патогенетическая терапия способна обеспечить регресс неврологической симптоматики.
В нашей клинике удалось обнаружить, что такое распространенное заболевание как шейный остеохондроз существует и у детей школьного возраста, причем не так редко. Возникает естественный вопрос — почему шейный остеохондроз возникает прежде всего и главным образом в тех сегментах позвоночного столба, которые особенно часто повреждаются в родах? Специальные исследования, проведенные в этом направлении, убедительно показали, что в основе шейного остеохондроза у детей лежит прежде всего натально обусловленная патология межпозвонковых дисков, их более быстрая дегенерация с последующим формированием остеофитов. Отсюда — вовлечение в процесс позвоночных артерий, развитие зрительных, слуховых, корешковых, вегетативно-сосудистых и других синдромов шейного остеохондроза.
Совершенно новым представляется обнаруженный в нашей клинике факт — существование так называемой цервикальной» близорукости. Примерно у половины всех детей, страдающих близорукостью, мы обнаружили симптомы перенесенной субклинически родовой травмы шейного отдела позвоночника — гипотрофии мышц и асимметрия плечевого пояса, вялость и слабость. рук и др. в сочетании с характерными спондилографическимн и электромиографическими изменениями. Терапия, направленная на нормализацию кровотока в системе травмированных позвоночных артерий, приводит к существенному возрастанию резерва аккомодации. Изучен патогенез возникающих при этом нарушений зрения. По сути, речь идет о развитии паретической слабости цилиарной мышцы вследствие ишемии гипоталамической области.
Узкие рамки методического письма не позволяют детализировать все варианты поздних осложнений родовых повреждений позвоночника и приводить доказательства правомерности, такой постановки вопроса. Отметим только, что у существенной части детей, страдающих вывихами бедра, обнаруживается грубая неврологическая патология: либо вялый парез ноги (в результате натальной травмы поясничного утолщения спинного мозra) либо синдром диффузной мышечной гипотонии (в результате натальной патологии позвоночных артерий). Следовательно, изменения в тазобедренном суставе у таких больных должны, быть расценены как вторичные, гипотонические, натально обусловленные. Эта проблема изучена у нас и клинически, и ренггенологически, и в эксперименте на животных. С новых позиций требуется пересмотр и представлений о патогенезе, и принципов профилактики и лечения.
Наконец, специальные исследования многочисленного контингента детей, страдающих сколиозом, обнаружили у них убедительные признаки натальной неполноценности позвоночника. В процессе быстрого роста ребенка эта патология начинает себя проявлять и развивается искривление позвоночника, причем.клиника сколиоза различна в зависимости от исходной локализации родовой травмы. С этих позиций лечение сколиозов у детей должно быть пересмотрено, и перспективы весьма оптимистичны.
Лечение и профилактика родовых повреждений нервной системы — предмет особого обсуждения. Ясно одно, что должна быть четкая дифференциация антенатальной и натальной патологии нервной системы, что необходим точный неврологический диагноз в первые дни жизни ребенка с указанием локализации и характера поражения. Интракраниальные геморрагии требуют одного лечения, спинальные ишемии — другого. Пересмотр тактики ведения родов уже на первых порах приводит к существенному сокращению числа родовых травм. Перспективы данной проблемы много больше, чем это можно сегодня себе представить. Важно, чтобы каждый, даже начинающий врач понял это как можно раньше.
[
(!
Заказ 3-631. Тираж 3000,
Полиграфический комбинат им. К, Якуба.
