Токсическое влияние на систему крови

Другим серьезным недостатком СА является их токсическое влияние на систему крови. Препараты этой группы могут вызывать острую гемолитическую анемию в результате аллергической реакции или на фоне генетического дефекта глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах. Гемолиз реже (в 0,05% случаев) возникает при приеме сульфазина. У 0,1% пациентов терапия СА сопровождается развитием агранулоцитоза, апластической анемии и тромбоцитопении. Эти осложнения обусловлены прямым миелотоксическим действием и могут быть фатальными

3. Гиперчувствительность к СА характеризуется появлением кожных реакций

- сыпи как при кори или скарлатине

- эризипелоида

- пузырчатки

- крапивницы

- петехий

- эксфолиативного дерматита

- фотосенсибилизации

- синдрома Стивенса-Джонсона (мультивормная эритема)

- синдрома Бехчета (афтозно-язвенное поражение полости рта и половых органов)

Аллергические патологии кожи возникают обычно на первой неделе терапии. Больные также страдают от слабости, лихорадки и зуда. Особенно тяжело аллергии на СА протекает у больных СПИДом

4. Гепатотоксичность. У 0,1% пациентов через 3 – 5 дней приема СА развивается очаговый или диффузный некроз печени с гепатомегалией и желтухой

5 Нарушения со стороны ЖКТ. 1 – 2% больных жалуются на отсутствие аппетита, тошноту и рвоту

6. Ядерная желтуха. У новорожденных детей, чаще у недоношенных, СА вытесняют билирубин из связи с альбуминами крови, что может сопровождаться поступлением билирубина в базальные ганглии и субталамические ядра головного мозга. Такая форма энцефалопатии получила название ядерной желтухи

7. Взаимодействие с другими препаратами. СА потенцируют фармакологические эффекты фенитоина (дифенина), антикоагулянтов непрямого действия и противодиабетических средств группы сульфонилмочевины, так как занимают места связывания этих препаратов на альбуминах и ингибируют ферменты их биотрансформации

Противопоказания к применению СА

Прием СА противопоказан при:

1. Гиперчувствительности

2. Недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

3. Анемии

4. Лейкопении

5. Заболеваниях почек

6. Патологии печени с гипербилирубинемией

7. Тиреотоксикозе

8. Беременности

9. Детям до 3 месяцев (СА длительного действия можно назначать детям старше 14 лет)

10. СА не наносят на глубокие гнойные раны и ожоги с выраженной экссудацией

11. На время лечения прекращают грудное вскармливание

Производные хинолона

Хинолонкарбоновые кислоты

I поколение

Налидиксовая кислота (Невиграмон) – уроантисептик

Пипемидовая кислота (Пимидель, Палин) – уроантисептик

Фторхинолоны – фторсодержащие хинолонкарбоновые кислоты

II поколение

Норфлоксацин (Нолицин) – эталон – уроантисептик

Ципрофлоксацин (Ципробай) – широкий

Офлоксацин (Таривид) – широкий

Пефлоксацин (Абактал) – широкий

Ломефлоксацин (Максаквин) – широкий

III поколение

Спарфлоксацин (Спарфло) – ЛОР-инфекции

Левофлоксацин (Таваник) – ЛОР-инфекции

IV поколение

Моксифлоксацин (Авелокс) – анаэробы

Гатифлоксацин (Гатиспан) – анаэробы

Раньше мы делили эту группу на производные 8-оксихинолина, 4-оксихинолина и нафтиридина. Однако большинство препаратов этой группы оказались весьма токсичными и в последнее время не стали использоваться в медицинской практике. Поэтому мы ограничимся теми препаратами, которые входят в вашу классификацию

Механизм действия хинолонов

1. Обладают бактерицидным механизмом действия

2. Он обусловлен ингибированием субъединицы A ДНК-гиразы (топоизомераза II), а также топоизомеразы IV микроорганизмов.

3. ДНК-гираза катализирует отрицательное суперскручивание нитей ДНК, а топоизомераза IV катализирует расхождение ее двух нитей

4. Таким образом, в результате формирования комплекса хинолон–ДНК-гираза–ДНК прекращается не только репликация, но и транскрипция, так как блокируется движение РНК-полимеразы по матрице.

5. Кроме того, возможно, что при формировании тройного комплекса происходит индукция нуклеаз, которые разрывают двухнитевую ДНК, что принято связывать с летальностью, то есть с бактерицидным эффектом хинолонов.

6. На человеческий организм препараты не действуют, так как клетки эукариот не содержат ДНК-гиразу и топоизомеразу IV.

Спектр действия хинолонов

Налидиксовая кислота практически неактивна против грамположительной и анаэробной микрофлоры, но высокоэффективна против аэробной грамотрицательной:

- эшерихию,

- кишечную палочку,

- дизентерийную палочку,

- клебсиеллу,

- протей,

- серрации,

Нитроксолин активен и против грамположительной микрофлоры:

- стафилококков

- трихомонад

- туберкулезных микобактерий

- многих патогенных грибов (дрожжевых, плесневых)

- но на грамотрицательную флору действует все же сильнее

Фармакокинетика хинолонов

Препараты хорошо всасываются в ЖКТ и быстро выводятся почками в основном в неизменном виде, тем самым создавая высокие концентрации в мочевыводящих путях, что, собственно говоря, и определяет целесообразность их использования в качестве уроантисептиков.

Показания к применению хинолонов

Оба препарата назначают при острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей:

- пиелонефритах

- циститах

- уретритах

- простатитах и т.д.

Могут применяться в том числе для профилактики инфекций при катетеризации, цистоскопии и операциях на почках; инфекций желчевыводящих путей (редко).

Побочные эффекты хинолонов

Препараты переносятся довольно хорошо, но, тем не менее могут вызывать:

- диспептические явления – джентльменский набор

- типичные аллергические явления – кожные сыпи, лихорадка, эозинофилия

- возможно фотосенсибилизация

- противопоказаны в первые три месяца беременности и детям до двух лет и

больным эпилепсией.

Фторхинолоны

Препараты этой группы быстро завоевали популярность в мире благодаря:

- сильному противомикробному действию,

- широкому спектру противомикробного действия

- легкодостижимому бактерицидному эффекту

- и низкой токсичности

Механизм действия такой же как и у нефторированных хинолонов

Спектр действия фторхинолонов

Фторхинолоны сильнее подавляют грамотрицательные микроорганизмы, в том числе

- синегнойную палочку,

- серрации,

- группу бактерий кишечной палочки и др.

Для подавления грамположительной флоры и внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, легионеллы, некоторые микобактерии) требуются более высокие концентрации препаратов в крови и тканях. Но и эти концентрации достижимы при приёме обычных терапевтических доз

Устойчивы к фторхинолонам спирохеты, фекальные энтерококки и анаэробы

Фармакокинетика фторхинолонов

Фторхинолоны хорошо всасываются из пищеварительного тракта, в умеренной степени связываются с белками плазмы.

Проникают в большинство тканей.

Через гематоэнцефалический барьер проникают в достаточных концентрациях только некоторые препараты (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Проницаемость повышается при воспалении мозговых оболочек.

В высоких концентрациях они содержатся в слюне, мокроте, желчи, коже, экссудатах, секрете предстательной железы.

Важной особенностью препаратов является то, что они могут накапливаться внутри клеток (коэффициент распределения цитоплазма/плазма крови больше 10) и поэтому эффективны для лечения инфекционных процессов, для которых характерно внутриклеточное расположение микроорганизмов (брюшной тиф, гонорея).

Частично подвергаются биотрансформации с образованием достаточно активных метаболитов. Выводятся в основном почками фильтрацией и активной секрецией.

Период полувыведения для большинства фторхинолонов колеблется в пределах 4-8 часов.

Показания к применению фторхинолонов

1) Эмпирическая химиотерапия в отделениях реанимации и интенсивной терапии сепсиса, менингита, перитонита, остеомиелита

2) инфекции дыхательных путей (пневмонии, бронхиты, различные формы ангин);

3) инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, цервицит, простатит)

4) инфекции брюшной полости (в том числе малого таза);

5) туберкулез;

6) хламидиоз; трихомониаз;

7) инфекции при заболеваниях в ЛОР-практике (гайморит, фронтит, отит и др.).

Препараты в целом переносятся хорошо. Привыкание микроорганизмов к фторхинолонам развивается относительно медленно.

Побочные эффекты фторхинолонов

Редки (до 3%).

1. Со стороны ЖКТ (тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, рвота, понос, боли в

эпигастральной области);

2. Гепатит, холестатическая желтуха;

3. Расстройства со стороны ЦНС – невралгии, головная боль, бессонница, возбуждение, поражение

зрительного нерва, тремор, депрессия и др.;

4. Фотосенсибилизация;

5. Мышечные, суставные боли, артралгии, особенно у молодых людей;

6. Редко лейкопения, тромбоцитопения, анемия;

7. Аллергия.

Противопоказания. Препараты нельзя назначать беременным женщинам и детям до двух лет, т. к. они тормозят развитие хрящевой ткани.

Производные нитрофуранов

1) хорошо и быстро всасывающиеся: Нитрофурантоин (фурадонин), Фуразидин (фурагин) - уроантисептики

2) плохо всасывающиеся: Фуразолидон - кишечные, Нитрофурал (фурацилин) - местно;

Механизм действия.

Нитрофураны подавляют микроорганизмы, которые обладают редуктазами, восстанавливающими нитрогруппу, поскольку являются акцепторами водорода. Восстановленные нитрофураны прочно связываются с белками. Образующиеся в процессе такого метаболизма (так называемый летальный синтез) токсические вещества повреждают клеточную стенку, необратимо блокируют НАДН, цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) и ряд других биохимических процессов. Нарушается клеточное дыхание, восстановление НАДФН₂,осуществляемое с участием флавиновых ферментов, накопление энергии, которая необходима для размножения бактерий. Это обусловливает бактерицидный эффект нитрофуранов. Кроме того, нитрофураны и их восстановленные метаболиты могут образовывать комплексы с нуклеиновыми кислотами, что приводит к ингибированию ряда белков, т. е. имеет место и бактериостатическое действие. Тип действия бактерицидный или бактериостатический зависит от концентрации препарата и вида микроорганизмов.

Спектр действия

Широкий. Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей. К ним чувствительны дизентерийная палочка, шигеллы, различные штаммы протея, эшерихии, возбудители газовой гангрены, простейшие (трихомонады, лямблии, амебы), грибы рода кандида (умеренно), возбудители брюшного тифа, паратифов.

Показания к применению:

1) инфекции желудочно-кишечного тракта (колиты, дизентерия, сальмонеллез, энтероколиты), используется в основном фуразолидон;

2) инфекции мочевыводящих путей (пиелиты, циститы, пиелоциститы), используется фурадонин;

3) лямблиоз, трихомониаз, дизентерия (фуразолидон);

4) для обработки раневой поверхности, в том числе ожогов (фурацилин).

Отличительной чертой нитрофуранов является то, что они не нарушают иммунную защиту, а напротив, несколько повышают сопротивляемость организма к инфекции. В частности, нитрофураны увеличивают фагоцитарный индекс лейкоцитов и титр комплемента. Нитрофураны подавляют продукцию микроорганизмами токсинов, поэтому могут быстро устранять явления токсикоза при сохранении возбудителя инфекции в организме. Под влиянием нитрофуранов микробы теряют способность вырабатывать антифаги и теряют устойчивость к фагоцитозу. Привыкания микроорганизмов к нитрофуранам в процессе лечения либо не происходит, либо оно происходит очень медленно.

Побочные эффекты:

1. Раздражение ЖКТ;

2. Нефротоксическое действие (редко);

3. Нейротоксическое действие (парестезии, полиневриты, поражения зрительного нерва) – редко;

4. Аллергические реакции;

5. Мегалобластическая анемия в результате дефицита фолиевой кислоты (редко).

Производные нитроимидазола и нитротиазола

Метронидазол (Трихопол, Клион, Флагил) – широкий спектр у всех

Тинидазол (Фазижин),

Орнидазол (Тиберал),

Тенонитразол (Артикан)

В 1955 г. был синтезирован азомицин (2-нитроимидазол), спустя год была доказана его способность подавлять трихомонады. Это исследование дало начало синтезу многочисленных производных нитроимидазола как потенциальных средств для лечения инвазий, вызванных простейшими.

Первый препарат этой группы, до сих пор полностью сохранивший свое значение, - метронидазол. Он оказался весьма активным и подавляет возбудителей протозойных инфекций – трихомонад, амеб, лямблий.

Однако действительная ценность метронидазола выявилась позднее, когда было установлено его сильное бактерицидное действие на анаэробную микрофлору, причем как грамположительную, так и грамотрицательную:

- бактероиды

- клостридии

- геликобактер

- фузобактерии

- анаэробные кокки

Механизм действия нитроимидазолов

1. Является пролекарством и в организме подвергается метаболической активации:

2. Его (метронидазола) нитрогруппа получает электроны от электрон-транспортной системы, имеющей низкий отрицательный редокс-потенциал;

3. Надо помнить, что в клетках простейших и анаэробных бактерий транспорт электронов осуществляет ферредоксин, локализованный в уникальных органоидах – гидрогеносомах;

4. В реакции восстановления нитрогруппы метронидазола образуются реактивные интермедиаты – нитрорадикалы;

5. Эти радикалы приобретают способность необратимо связываться с макромолекулами бактериальной клетки ДНК, белками, фосфолипидами и мембранами и оказывать на анаэробов бактерицидное действие. Таким образом, метронидазол в результате активации в клетках самих бактерий действует на них как бы изнутри.

6. Надо помнить, что в клетках у млекопитающих электрон-транспортная система представлена флавопротеинами, которая характеризуется высоким редокс-потенциалом, и с которой метронидазол не взаимодействует

Резистентность и ее механизм

1. Резистентность к действию метронидазола развивается как по анаэробному, так и по аэробному механизму

2. Анаэробный механизм резистентности культивируемых трихомонад обусловлен инактивацией ферредоксина

В организме человека эта резистентность вызвана переходом микроорганизма на аэробный тип метаболизма. У таких простейших снижается содержание ферредоксина, что нарушает восстановление нитрогруппы метронидазола

Фармакокинетика нитроимидазолов

Хорошо и полностью всасываются в тонком и меньше толстом кишечнике. Биодоступность составляет 100%.

Максимальную концентрацию в крови создает через 1 час после приема в дозе 500 мг. Связь с белками – 10%.

Хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, плацентарный барьер, барьер молочных желез. Проникают в кости, желчь, очаги воспаления и некроза.

В печени происходит окисление его боковой цепи с образованием неактивного и активного метаболитов, которые затем связываются с глюкуроновой кислотой

Неизмененный метронидазол и его метаболиты выводятся с мочой (60-80%) и желчью (6-15%). Один из метаболитов окрашивает мочу в красновато-бурый цвет.

Период полуэлиминации метронидазола – около 8 ч.

Показания к применению нитроимидазолов

1. Инфекции ЦНС – менингиты, абсцессы мозга

2. Инфекции ЛОР-органов

3. Инфекции легких и плевры

4. Инфекции костей и суставов

5. Инфекции органов брюшной полости и брюшины

6. Амебиазы, трихомониазы, лямблиозы

7. Инфекционные поражения кожных покровов – пролежни, трофические язвы,

труднозаживающие раны и ожоги, угри)

8. Эрадикация H.pylori

Побочные эффекты нитроимидазолов

Нитроимидазолы являются достаточно низкотоксичными препаратами и при правильном дозировании побочные эффекты возникают редко

- диспепсические расстройства;

- со стороны ЦНС головная боль, головокружение, сонливость, депрессия,

нарушение координации;

- аллергические реакции;

- редко нейтропения, эпилептиформные судороги, псевдомембранозный колит;

- тетурамоподобные реакции.

Противопоказания. Нитроимидазолы противопоказаны больным с нарушением кроветворения и прогрессирующими заболеваниями ЦНС.

Производные 8-оксихинолина

Хорошо всасывающиеся: Нитроксолин (5-НОК);

Механизм действия

Нарушают систему окислительного фосфорилирования за счет галогенизации ферментов и образования хелатов с ионами двухвалентных металлов. Нитроксолин селективно ингибирует синтез бактериальной ДНК.

Спектр действия широкий. Нитроксолин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов рода кандида и др. Хлорхинальдон эффективен при инфекциях, вызванных грамположительными и некоторыми грамотрицательными бактериями: дизентерийной палочкой, сальмонеллами, кишечной палочкой, протеем, для лечения протозойной инфекции (амебная дизентерия, лямблиоз, трихомониаз).

Показания к применению:

1) инфекции мочевыводящих путей;

2) инфекции ЖКТ – бактериальная и амебная дизентерия, сальмонеллез, колиты, энтероколиты, гнилостная диспепсия.

Побочные эффекты:

n аллергические реакции;

n неврологические (периферические невриты, миелиты, поражения зрительного нерва);

n редко поражения печени и почек.

Производные хиноксалина

(диоксидин, хиноксидин)

Спектр действия диоксидина

Отечественный препарат диоксидин обладает широким антибактериальным спектром и бактерицидным эффектом

Его максимальная активность направлена против анаэробных бактерий:

- клостридий

-бактероидов

- пептострептококков

- актиномицет

Диоксидин подавляет также

- золотистый стафилококк

- кишечную палочку

- сальмонеллы

- шигеллы

- клебсиеллы

- протей

- микобактерии туберкулеза

Механизм действия диоксидина

Две групп NO диоксидина в анаэробной среде вступают в окислительно-восстановительные реакции

При этом образуются свободные радикалы, повреждающие ДНК бактерий

Резистентность микроорганизмов к диоксидину развивается медленно и она не является перекрестной с антибиотиками

Показания к применению диоксидина

Диоксидин назначают местно (0,1, 0,5 и 1% растворы; 5% мазь) для лечения:

- гранулирующих ран после глубоких ожогов

- открытых переломов с обширными повреждениями и гнойной инфекцией

мягких тканей

- остеомиелита

- трофических язв,

- цистита

- синуситов

Внутривенные капельные инфузии 0,1 – 0,2% растворов диоксидина допустимы только при тяжелой анаэробной инфекции и заражении синегнойной палочкой, когда возбудители резистентны к основным антибактериальным средствам

Побочные эффекты диоксидина

Серьезным недостатком диоксидина является установленное в эксперименте на животных повреждающее влияние на надпочечники. Дозы, в 10 раз превышающие терапевтическую дозу для человека, вызывают деструкцию коры надпочечников с торможением синтеза глюкокортикоидов.

При вливании в вену диоксидин вызывает у 7-10% больных

- диспепсию

- головную боль

- озноб

- судороги икроножных мышц

- кожную сыпь

- противопоказан при беременности, лактации и детям раннего возраста

Производные оксазолидинона

Линезолид (Зивокс)

Первый представитель этой группы Линезолид (зивокс) разрешен к медицинскому применению в США в 2000 г. для лечения инфекций различной локализации (дыхательные пути, кожа и мягкие ткани), вызванных множественно резистентными грамположительными микроорганизмами. Клинические испытания проходит новый препарат – эперезолид.

Спектр действия

Линезолид активен в отношении

- Стафилококки – метициллинчувствительные и метициллинрезистентные,

а также обладающие сниженной чувствительностью к гликопептидам

- Энтерококки, чувствительные и резистентные к ампициллину и гликопептидам

- Пневмококки – чувствительные и резистентные к пенициллинам,

цефалоспоринам и макролидам

Линезолид действует и на другие грамположительные бактерии:

- коринебактерии дифтерии

- листерии

- нокардии

- анаэробы (клостридии, пептострептококки, бактероиды, превотеллы)

К нему менее чувствительны грамотрицательные микроорганизмы:

- менингококки

- гонококки

- моракселлы

- гемофильная палочка

- микобактерии туберкулеза

- атипичные микобактерии

- внутриклеточные возбудители – легионеллы, хламидии, микоплазмы

Природной резистентностью к линезолиду обладают:

- синегнойная палочка

- клебсиеллы

- протей

- энтеробактерии

Резистентность микроорганизмов к линезолиду развивается очень редко

Механизм действия линезолида

1. Линезолид, ингибируя инициацию трансляции, оказывает бактериостатическое действие

2. Он необратимо связывается с 30S и 50S субъединицами рибосом и предотвращает образование функционального инициирующего комплекса 70S

3. Участок связывания линезолида с рибосомами не перекрывает участки связывания с аминогликозидами, тетрациклинами и макролидами, что исключает перекрестную резистентность

Фармакокинетика линезолида

Линезолид быстро и полностью всасывается из кишечника, создавая максимальную концентрацию в крови через 1-2 ч. после приема внутрь.

Связь с белками – 31%

Препарат хорошо проникает в кожу, легочную ткань, сердечную мышцу, через воспаленные менингеальные оболочки.

В печени метаболизируется с образование 2-х малоактивных метаболитов

Период полуэлиминации при введении в вену – 4,5 – 5,5 ч, при приеме внутрь – 3 – 3,5 ч

Показания к применению линезолида

В контролируемых многоцентровых исследованиях доказана эффективность линезолида при

- сепсисе

- эндокардите

- пневмонии

- перитоните

- абдоминиальном абсцессе

- инфекциях мочевыводящих путей

- инфекциях кожи и мягких тканей

- остеомиелите

- нейтропенической лихорадке и др.

Побочные эффекты линезолида

Побочные реакции при терапии линезолидом наблюдаются редко и обычно не требуют его отмены. Возможно появление:

- тошноты

- рвоты

- диареи

- кандидамикоза полости рта

- боли в месте инъекции

- преходящая тромбоцитопения

- линезолид, ингибируя моноаминоксидазу, усиливает гипертензивное

действие адреномиметиков

Военно-медицинское значение

Применение химиотерапевтических средств, особенно производных хинолона для лечения карантинных инфекций: туляремии, бруцеллеза, чумы, а также для лечения раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Кроме того, химиотерапевтические средства используются для лечения заболеваний, обусловленных простейшими, такими как амебная дизентерия, трихомониаз, хламидиоз и другие, которые нередко встречаются в практике военного врача.

Рецептура к занятию 46 (Синтетические противомикробные средства)