2015-08-21
1256
Контроль БА определяется как степень уменьшения или устранения различных проявлений БА с помощью лечения. Достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА. Общий контроль астмы слагается из двух компонентов - текущего контроля и долговременных составляющих - «будущего риска». Текущий контроль представляет собой контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение физической активности, функция внешнего дыхания) в данный момент времени. Контроль над «будущими рисками» включает оценку риска развития обострений, нестабильности (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентного ухудшения легочной функции и нежелательных эффектов лечения. Для оценки контроля БА разработаны шкалы оценки контроля астмы - категориальные и ординарные. Примером категориальной шкалы является шкала, предложенная в руководстве GINA (категории: полностью контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая).
Контроль над астмой предполагает: отсутствие симптомов астмы; отсутствие необходимости в экстренных визитах к врачу; отсутствие потребности в дополнительных приемах Бета-2 агонистов, суточные колебаниях ПСВ менее 10-15 %, недельные – менее 14-18%, нормальные (лучшие для больного) показатели ПСВ.
Полный контроль - эффект достигнут и поддерживается длительно (3-6 месяцев) с учетом безопасности лечения и риска побочных явлений лекарственной терапии. Объем лечения, необходимый для контроля над астмой, будет определять соответствующую ступень тяжести астмы
| А. Оценка текущего клинического контроля (предпочительно в течение 4 недель) | |||
| Характеристики | Контролируемая БА (все нижеперечисленное) | Частично контролиуемая (любое проявление) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Отсутствует (или не более 2 эпизодов в неделю) | Более 2 эпизодов в неделю | Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА |
| Ограничение активности | Отсутствует | Любые | |
| Ночные симптомы/пробужд. | Отсутствуют | Любые | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствует (или не более 2 эпизодов в неделю) | Более 2 эпизодов в неделю | |
| Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная. | <80% от должного значения или наилучшего для больного | |
| Б. Оценка будущего контроля (риск обострений, нестабильности, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты от терапии) |
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года.любая госпитализация по поводу БА в ПИТ, низкий ОФВ1. воздействие табачного дыма. Высокие жозы леарственных препаратов.
Ординарная шкала оценки контроля над астмой.
Вопросник по контролю над астмой позволяет получить числовые характеристики для различения разных уровней контроля. Пациент может заполнить форму самостоятельно и проводить мониторинг симптомов в течение длительного времени
| Опросник ACQ-5 (Astma Control Questionnaire-5). | |||||||
| Баллы | |||||||
| Вопросы | |||||||
| Q1. В среднем за последнюю неделю как часто вы просыпались ночью из-за приступа БА? | Никогда | Почти всегда | Очень редко | Несколько раз | Много раз | Очень много раз | Не могу спать из-за БА |
| Q2.. В среднем за последнюю неделю насклько выраженными были симптомы БА при пробуждении утром? | Отсутствие симптомов | Очень легкие симптомы | Легкие симптомы | Умеренные симптомы | Достаточно Тяжелые симптомы | Тяжелые симптомы | Очень тяжелые симптомы |
| Q3. В общем за последнюю неделю насколько вы были ограничены в вашей повседневной деятельности из-за БА? | Совсем не ограничены | Ограничены совсем незначительно | Слегка ограничены | Ограничены умеренно | Очень ограничены | Чрезвычайно ограничены | Полностью ограничены |
| Q4. В общем за последнюю неделюопишите степень одышки, связанной с БА. | Отсутствует | Очень небольшая | Небольшая | Умеренная | Умеренная | Значительная | Очень выраженная |
| Q5. В общем за последнюю неделю сколько времени вы испытывали затруднение дыхания? | Нисколько | Практически не испытывали | Небольшой период времени | Умеренное количество времени | Умеренное количество времени | Большую часть времени | Все время |
| Все баллы суммируются, а затем сумма делится на число вопросов (5), получаемый индекс может быть от 0 до 6. Разделительные точки анкеты контроля БА (ACQ-5): <0,75=хороший контроль; 0,75-1,49=частичный контроль; >1.5=неконтролируемая БА. |
У пациентки А
имеются проявления. соответствующие неконтролируемой БА: ежедневные симптомы БА, ночные пробуждения, потребность в приеме бронхолитиков неоднократо в течение суток, снижение ОФВ1 составляют до 47% от должных величин.
Оценка степени тяжести БА
Классификация тяжести БА, согласно консенсусу GINA 2011, основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания
.
| Степень тяжести БА | Симптомы |
| Ступень 1: легкая интермиттирующая астма | Симптомы астмы не чаще 2 раз в неделю;отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями;обострения короткие (от нескольких часов до нескольких дней);ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ не менее 80% от должных величин, вариабильность ПСВ не более 20 %. Контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии – симпатомиметики короткого действия ситуационно. |
| Ступень 2: легкая персистирующая астма | Симптомы астмы не реже 2 раз в неделю, но реже 1 раза в день; Обострения могут влиять на активность больного; ночные симптомы астмы не реже 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ не менее 80% от должных величин, вариабильность ПСВ 20-30 %. Контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии - низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые прапараты, кромоны, симпатомиметики быстрого действия ситуационно |
| Ступень 3: среднетяжелая персистирующая астма | Ежедневные симптомы астмы; ежедневное использование ингаляционных короткодействующих В2-агонистов; обострения влияют на активность больного; обострения не реже 2 раз в неделю, могут продолжаться несколько дней; ночные симптомы астмы не чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ не менее 60%, от должных величии,. вариабильность ПСВ не менее 30%. Контроль может быть достигнут при большем объеме терапии -средние дозы ИГКС в сочетании с В2АДД, возможна комбинация с антилейкотриеновыми препаратами, теофиллином замедленного высвобождения, симпатомиметики быстрого действия ситуационно. |
| Ступень 4: тяжелая персистирующая астма: | Постоянные симптомы астмы; ограничение физической активности; частые обострения астмы; частые ночные симптомы; ОФВ1 или ПСВ не более 60 % от должных, вариабельность ПСВ не менее 30%. Контроль может быть достигнут при большом объеме терапии -высокие дозы ИГКС в сочетании с В2АДД, возможна комбинация с антилейкотриеновыми прапаратами, теофиллином замедленного высвобождения, системные ГКС, симпатомиметики быстрого действия ситуационно. |
В течении БА выделяется периоды:
· обострения
· нестойкой ремиссии
· стойкой ремиссии (при отсутствии обострений свыше 2 лет).
Обострения БА (приступы БА или острая БА) – это эпизоды нарастающей одышки, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов характерно снижение ПСВ или ОФВ1.Задача клинического обследования заключается в оценке тяжести обострения для определения необходимого объема терапии.
Легкое обострение характеризуют симптомы: одышка при ходьбе, речь предложениями, больной может лежать, возбужден. Частота дыхания до 30 в мин., вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, при аускультации необильные свистящие хрипы, ЧСС менее 100 уд в мин., ПСВ после первого введения бронхолитика >80% от должного, SAО2> 95%.
Среднетяжелое обострение проявляется одышкой при разговоре, речью отрывистыми фразами, положение вынужденное сидя, возбуждением. Частота дыхания до 30 в мин., вспомогательная мускулатура участвует в дыхании, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС 100-120 уд. в мин., возможен парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика 60-80% от должного,.SAО2 91-95%.
Симптомы тяжелого обострения: одышка в покое, речь отдельными словами, больной возбужден, положение вынужденное сидя, частота дыхания >30 в мин ., вспомогательная мускулатура участвует в дыхании, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС >120 уд. в мин.. возможен парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика <60%от должного, SAО2 91-95%.
Угроза остановки дыхания: прогрессирующее нарушение сознания -заторможнность или спутанное сознание, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, отсутствие хрипов в легких, брадикардия, гипоксемия. Гиперкапния.
У пациентки А.
при обследовании выявлены признаки тяжелой персистирующей Б. Прогрессирование симптомов на протяжении нескольких дней, увеличение потребности в бронхолитиках и их кратковременный эффект, одышка в покое, речь отдельными словами, вынужденное положение сидя, частота дыхания >30 в мин ., участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС >100 уд. в мин.. ПСВ после первого введения бронхолитика <60%от должного, SAО2 92% свидетельствуют о тяжелом обострении заболевания.
Клинические варианты (фенотипы) БА.
БА является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным по течению. Гетерогенность БА проявляется в отношении возраста дебюта, триггеров, паттерна воспаления, тяжести клинических проявления и ответа на терапию. Для описания гетерогенности используется термин «фенотип». Фенотип – это набор признаков, которые формируются на основе генотипа пациента под воздействием окружающей среды. Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием генетической составляющей и факторов внешней среды. Эндотип- молекулярно-генетическая основа фенотипа. Определение фенотипа БА у каждого пациента определяет персонифицированный подход к лечению. С клинической точки зрения имеет значение выделение
этиологических фенотипов БА: атопическая, неатопическая, аспириновая, профессиональная; фенотипов, определяемых тяжестью заболевания: интермиттирующая, персистирующая легкая, среднетяжелая, тяжелая; фенотипов, определяемых типом воспаления:эозинофильная, нейтрофильная, малогранулоцитарная; фенотипов, обусловленных коморбидными состояниями и триггерами: курение, ожирение, ХОБЛ, аллергичесий ринит, физическая нагрузка, дисгормональные нарушения у женщин и пр. Основная цель выделения фенотипов-определение групп пациентов с уникальными прогностическими и терапевтическими характеристиками, позволяющими оптимизировать контроль БА.
v Фенотипы БА с преимущественным вовлечением мелких дыхательных путей (МДП)
У больных БА выявляется поражение МДП, приводящее к формированию воздушных «ловушек» и нарушению функции дыхания и более тяжелому течению заболевания. Персистирующее воспаление МДП обусловливает такие функциональные нарушения, как раннее закрытие мелких дыхательных путей с формированием воздушных «ловушек», снижение эластической отдачи и гиперифляцию легких. Косвенным показателем воздушных «ловушек» является увеличение ООЛ, величина которого коррегирует с периферическим сопротивлением дыхательных путей. Уменьшение ФЖЕЛ обратно пропорционально увеличению ООЛ/ОЕЛ. Воздушные ловушки определяются с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР).
· Тяжелая БА.
Больные тяжелой БА составляют 5-10% среди всех пациентов. Тяжелая БА характеризуется резистентностью к терапии, высокой частотой обострений и госпитализаций
Определение тяжелой БА (ВОЗ) включает:
- нелеченную тяжелую БА;
- БА, трудно поддающаяся лечению. Для данной категории больных характерна относительная нечувствительность к лечению ГКС, требующая постоянного применения системных кортикостероидов с характерными проявлениями побочных реакций на стероидные препараты - стероидозависимая астма. Подобное течение БА у многих больных отмечается с самого начала заболевания, развивается тяжелая бронхиальная обструкция, гиперинфляция. Особенностью воспалительного процесса является увеличение количества нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.
·- БА, трудно поддающуюся лечению вследствие плохой приверженности или неадекватной терапии;
- Резистентную тяжелую БА:- БА, контроль которой может поддерживаться только на максимально высоком уровне терапии;
- Рефрактерную БА и БА, резистентную к ГКС - БА, контроль которой не достигается, несмотря на максимально высокий уровень терапии
· БА с частыми (более 2 в течение предшествующего года), остро развивающимися обострениями;
· БА с фиксированной бронхиальной обструкцией (ОФВ1< 75% от должного после максимильной бронходилатации). Фиксированная обструкция бронхов выявляется у 49% взрослых пациентов тяжелой астмой, резистентной к обычной терапии. Пожилые больные часто имеют не полностью обратимую обструкцию бронхов, приводящую к формированию фиксированной обструкции, особенно при длительном течении. Функциональные нарушения дополняются потерей эластичности легочной ткани в связи со старением, что также характеризуется формированием воздушных «ловушек» и нарушением механики дыхания.
· БА, связанная с курением. Табачный дым вызывает воспаление и структурные изменения вреспираторном тракте. Курение, наряду с длительностью БА, пожилым возрастом и эозинофилией мокроты, является фактором риска фиксированной обструкции бронхов у больных БА с развитием воздушных «ловушек», что указывает на участие МДП в формировании этого фенотипа БА.
· БА у пожилых людей.
· БА с ночными симптомами Ночная астма (НА). Механизмы НА не выяснены, предполагается, что ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови (адреналина, кортизола, мелатонина), повышением тонуса холинергической нервной системы и активацией воспаления в дыхательных путях вследствие снижения активности противовоспалительных механизмов в ночное время. У больных с ночными проявлениями БА значительно повышено сопротивление МДП, особенно в ранние утренние часы, что совпадает с появлением симптомов. При трансбронхиальной биопсии у таких пациентов выявлена значительно большая интенсивность воспаления, чем у пациентов с контролируемой БА без ночных симптомов. О наличии НА как варианте БА можно говорить в тех случаях, когда приступы возникают преимущественно или только ночью или в ранние утренние часы.
v Смешанный фенотип ХОБЛ и БА
У ряда пациентов, которые являются курильщиками, имеются признаки характерные как для БА, так и для ХОБЛ. Диагностика и лечение в таких случаях отличаются от подходов, используемых при изолированной БА и ХОБЛ. Для смешанного фенотипа ХОБЛ-БА харатерны более низкие показатели качества жизни, более высокий риск обострений. Согласительный документ, принятый Испанским обществом пульмонологов и торакальных хирургов (2011 г.) выделил диагностические критерии смешанного фенотипа ХОБЛ-БА. Основные критерии: явно положительный результат на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1> 15% и > 400 мл от исходных значений, эозинофилия мокроты, БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет). Второстепенные критерии: высокий уровень общего IgE, атопия в анамнезе, > 2-х случаев положительного результата оценгки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1 >12% и > 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза требуется наличие 2 основных или 1 основного и 2 второстепенных критериев.
v Аспириновая астма (АА).
Термин АА используется, когда у больного одним из бронхоконстрикторных факторов являются нестероидные противовоспалительные препараты. Характерно сочетание симптомов БА с ринитом и рецидивирующим полипозом носа.
v Инфекционная астма (ИА)
При этой форме астмы болезнь провоцируется инфекционными заболеваниями дыхательных путей.
v Вирусиндуцированная астма.
Эта форма БА, развивающаяся в результате или при участии респираторных вирусов. При наличии факторов риска бронхообструктивный синдром на фоне РВИ может хронизироваться и приобретать обратимый характер, то есть приводить к формированию бронхиальной астмы.
v Астма физического усилия
Характеризуется возникновением симптомов астмы в ближайшие десять минут после физической нагрузки в состоянии покоя. В момент выполнения физичесого усилия происходит повышение смпатической активности, что сопровождается бронходилатацией. После прекращения нагрузки снижение адренергической стимуляции приводит к бронхоспазму.
v Нутритивная(пищевая астма).
Астма этиологически связана с пищевыми аллергенами ии развивается по механизму аллергической реакции замедленного типа.
v Профессиональная бронхиальная астма.
Эта астма, возникающая при воздействии любых сенсибилизирующих, токсических или раздражающих агентов, присутствующиих в производственной среде в виде пылей, аэрозолей и газов.
v Острая тяжелая астма
Характеризуется внезапным началом болезни, тяжелыми клиническими проявлениями и необходимостью в приеме системных стероидов, часто трансформируется в тяжелую хроническую БА.
v Фатальная астма (FATELA ASTMA)
Термин используется для описания внезапной смерти больного БА. Причины - передозировка симпатомиметиков, кардиотоксическое действие, фибрилляция желудочков.
Предлагается выделять такие фенотипы как БА, склонная к обострению, воспалительный фенотип БА у пациентов с тяжелой БА.
Формулировка диагноза у больной А:
Полный диагноз включает: этиологичексий вариант, клиническую оценку уровня контроля, тяжести БА до начала лечения, обострения, осложнений. В рассматриваемом клиническом примере развитие БА на фоне поливалентной аллергии позволяет обосновать аллергическую форму БА. Вместе с тем, возникновение обострений при повторных ОРВИ характерно для неаллергической БА. В ухудшении течения БА в период менопаузы предполагает влияние гормонального фактора на механизмы астмы у данной больной. Таким образом, у пациентки имеется сочетанная форма БА. При поступлении имелись все признаки неконтролируемой БА: ограничение дневной активности, постоянные ночные симптомы астмы, снижение ПСВ до 47% от должного значения, потребность в бронхолитиках более 4-5 раз в сутки. До начала лечения степень тяжести можно оценить как тяжелую персистирующую, так как симптомы астмы носят постоянный характер, применения бронхолитиков малоэффективно. Симптомами тяжелого обострения БА являются: одышка в покое, речь отдельными словами, возбуждение, вынужденное положение, частота дыхания >30 в мин ., участие вспомогательная мускулатура в дыхании,, ЧСС >100 уд. в мин павышение АД, ПСВ после первого введения бронхолитика <60%от должного,.SAО2 92%.. Незначительное улучшение бронхиальной проходимости (менее чем на 10 %) с последующим быстрым возвратом к исходному значению, а также неравномерность вентиляции легких, выявленная при аускультации свидетельствует о наличии других компонентов обструкции, не устраняемых бронхолитиком: воспалительного отека стенки бронхов и скопления вязкой слизи.высокая вариабельность (66%) обструкции и значительное снижение ПСВ.
Имеются признаки осложнений: дыхательная недостаточность (SaО2<92%) и острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка.) Дыхательная недостаточность 3 степени. Острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка).
