2015-08-21
1160
Астматичний стан слід розглядати, як важкий подовжений напад бронхіальної астми, який триває більш двох годин і є стійким до застосування b2 адреноміметиків та глюкокортикоїдів.
Ризик виникнення астматичного стану вище у дітей з важкими формами захворювання. Чільним в виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обструкція бронхів та бронхіол в'язким слизом, набряком слизової оболонки, клітинною інфільтрацією та м’язовим спазмом з порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії. Підсилена робота дихання призводить до виникнення від'ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором у розвитку інтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює виникнення гіповентиляції, підсилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що призводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною зупинкою серця та дихання.
Клінічні і пара клінічні діагностичні критерії.
Діагноз астматичного стану встановлюється у дитини з важким нападом бронхіальної астми з урахуванням газового складу крові та/або застосування b2 адреноміметиків та глюкокортикоїдів.Компонентами для визначення діагнозу є:
І. Огляд хворого.
2. Термометрія
3.Вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД
4. Клінічний аналіз крові, сечі
5. Рентгенографія легень.
6. Визначення гематокриту.
7. Гази крові та кислотно-лужний баланс
7. ЕКГ
Додаткові дослідження:
1. Огляд отолярінголога.
2. Повторна рентгенограма легень.
3.Розгорнуті лабораторні клінічні дослідження крові та сечі.
4.Поглиблені біохімічні дослідження крові (електроліти, цукор, коагулограма. протеїнограма, осмолярність).
5.Бронхограма (за показами).
6. Імунограма
7. Консультація спеціалістів за необхідністю.
За наявністю тахікардії, тахіпное, ознак респіраторного дистресу особливо у поєднанні із зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає госпіталізації в відділення інтенсивної терапії.
Лікування:
1. Інгаляцію зволоженого 100% кисню.
2. При відсутності дихальних шумів - вентиляцію за допомогою мішка (маски).
3. При лікуванні астматичного стану препаратами першої лінії є b2-агоністи адренергічних рецепторів. Препаратом вибору слід вважати Албутерол в інгаляціях (по 2-4 дози через 20 хвилин при використанні дозованого інгалятору; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0.03 мл/кг 0.5% розчиненого в 2,5 – 3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду, через небулайзер. Дітям, що є толерантними до інгаляцій призначають постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6 – 1,0 мг/кг на годину.
4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (звичайно в дозі 0.01 мл/кг, максимально 0.3 мл) призначають у наступних випадках:
- хворим які нездатні вдихати b2-агоністи, а також при депресії свідомості;
- при відсутності ефекту від інгаляції b2 - адренергічних агоністів;
- при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;
- при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом;
- при вираженому неспокої дитини та упиранні проведенню інгаляційної терапії. 0.1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну підшкірно у дозі 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),
5. Метілпреднізолон 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язево.
6. Антихолінергічні препарати. Іпратропіум бромід (переважною дія на М3-рецептори бронхів) призначають кожні 20 хвилин в дозі 0.25 мг дітям раннього віку, та 0.5 мг хворим старшого віку у 2.5-3 мл. ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду.
7. Еуфілін у випадку резистентності бронхоспазму до інгаляції b2-адренергічних агоністів, призначенню кортикостероїдів або проблемах у припиненні ШВЛ. Болюс-доза (якщо дитина не одержувала теофілін раніше) складає 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0.9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на тлі інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.
8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість введення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.
- Гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м2. протягом 1 години, 5% глюкоза 1/4 ізотонічного розчину NaCl;
- Фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу в залежності від віку або 1500 мл/м2 за добу, 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію
на 100 мл. інфузату;
- Відновлення патологічних втрат, які тривають: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м2 за добу 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl в залежності від віку.
9. Корекція ацидозу: якщо рН нижче 7.30 та від'ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:
Гідрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ · 0.3 · масу тіла (кг). Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, а решту - після аналізу крові на гази.
10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або знаній підозрі на інфікування.
11. Дезобструкція ТБД:
ü вібромасаж та віброперкусія.
ü ультразвукові інгаляції з секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами.
ü стимуляція кашлю.
ü постуральний дренаж.
ü аспірація харкотиння з дихальних шляхів.
Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо консервативна терапія не має ефекту, то потрібна інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим наркозом в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно із бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту використовують сукцінілхолін в дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об'ємом. Дихальний об'єм 10-12 мл/кг при частоті дихання 8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом (5-6 секунд). Відміняють ШВЛ при РаСО2 < 45 мм.рт.ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.
Контроль лікування.
Основний моніторинг включає:
1. Точний облік гідробалансу;
2. Повторна ЕКГ;
3. Часті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого парадоксального пульсу;
4. Визначення FiO2;
5. Аналіз газів крові, рН, визначення SaО2 за допомогою пульсоксиметра;
6. Рентгенографія грудної клітини при госпіталізації та різкому погіршенні стану;
7. Загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру крові та сироваткових електролітів;
8. Раннє виявлення побічних ефектів медикаментів та ускладнень (набряк легенів, ателектаз легені, пневмоторакс, пневмонія).
Під час відновлювальної фази астматичного стану дитина поступово, протягом 1.5-7 днів, переводиться на звичайне медикаментозне лікування. Є дуже важливим переконати хворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, особливо в амбулаторних умовах.
При своєчасному та адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. Він погіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної дихальної недостатності, при яких сягає 1-2% випадків.
Матеріали для самоконтролю:
А. Тести для самоконтролю:
№1. До специфічних провокаційних тестів відносяться всі, за винятком:
А) шкірні
Б) назальні
В) кон’юнктивальні
Г) інгаляційні з бронхоконстрікторами
Д) експозиційні
№2. До неспецифічних шкірних проб відносяться всі, за винятком:
А). Холодові
Б). Теплові
В). Скарифікаційні із алергенами
Г). Скарифікаційні з медіаторами
Д). Дермографізм
№3.Правила постановки алергопроб містять все, за винятком:
А). Проби проводять під час ремісії;
Б). Алергени повинні бути стандартними
В). Проби ставлять з алергенами, на які був анафілактичний шок
Г). В кабінеті повинен бути протишоковий набір
Д). Проби не ставлять з алергенами, на які був анафілактичний шок
№4. Основними критеріями діагностики БА є всі перелічені, окрім:
А). Наявність характерного анамнезу та клінічних симптомів
Б). Спадкова схильність до алергії
В). Позитивні шкірні проби із специфічними алергенами
Г). Наявність хронічної екстрагенітальної патології у матері
Д).Наявність специфічних Ig E у крові та секретах.
№5. Протипоказанням для проведення алергопроб являється все, окрім:
А). Загострення алергічного чи будь-якого захворювання
Б). Онкологічні захворювання
В). Відсутність алергоанамнезу
Г). Тривале вживання бронхолітиків
Д). Анафілактичний шок в анамнезі.
№ 6 Дитина 10 місяців потрапила до лікарні в тяжкому стані з експіраторною задишкою та сухим кашлем. Відомо, що хворіє тиждень – був нежить, температура 380. При обстеженні - над легенями перкуторно тимпаніт, аускультативно - багато сухих свистячих та поодиноких вологих хрипів з обох сторін. Ваш діагноз?
А). Гострий обструктивний бронхіт
Б). Гостра пнвмонія
В). Бронхіальна астма
Г). Кашлюк
Д). Екзогенний алергічний альвеоліт
№7 Хворий 9 років скаржиться на приступоподібний сухий кашель, більше вночі. Об”єктивно: експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури, вимушене положення в ліжку. Перкуторно– коробочний звук, аускультативно – жорстке дихання, сухі свистячі та жужачі хрипи. В гемограмі: лейкоцитоз, анеозінофілія. Яке захворювання можна запідозрити?
А). Бронхіальна астма
Б). Обструктивний бронхіт
В). Рецидивуючий бронхіт
Г). Бронхіоліт
Д). Астматичний бронхіт
№ 8 У приймальне відділення поступила дитина 12 років зі скаргами на млявість, зниження маси тіла, малопродуктивний кашель, задишку при фізичному навантаженні. З історії хвороби відомо, що хлопчик впродовж 2 місяців перебував на канікулах у сільській місцевості, допомагав у збиранні сіна. Аускультативно у базальних відділах дрібно міхурцеві хрипи. Рентгенологічно – сотопобідний малюнок з розсіяними вогнищами дрібних тіней. Результати бактеріологічних досліджень: Thermophilus actinomycetes, чиї антигени призвели до порушення стану дитини. Який Ваш діагноз?
А). Екзогенний алергічний альвеоліт
Б). Бронхіальна астма
В). Первинний туберкульоз легень
Г). Муковісцидоз
Д). Синдром Картагенера
№9Для бронхіальної астми у періоді загострення характерні такі рентгенологічні зміни:
А). Низьке положення куполу діафрагми
Б) Підвищення прозорості легеневої тканини;
В) Розширення міжреберних проміжків;
Г) Може бути гомогенне затемнення з чіткими контурами сегментарних меж;
Д) Усе перераховане
№10.До ведучих патогенетичних механізмів БА слід віднести:
А). Бронхоспазм;
Б). Набряк слизової оболонки бронхів;
В). Гіперсекреція бронхіальних залоз;
Г). Зниження активності ß2-адренорецепторів;
Д). Усе перераховане.
