Задание 1

Сестринский процесс при рахите: определение, классификация, этиология, клиническая картина, диагностика, принципы лечения, профилактика.

Рахит – заболевание, которое характеризуется нарушением минерализа­ции растущей кости, обусловленного временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

Классификация:

1. Периоды:

- начальный

- разгара

- реконвалесценции

- остаточных явлений.

2. По тяжести процесса:

- легкий (I степень),

- средней тяжести (IIстепень)

- тяжелый(III степень).

3. По течению:

- острое течение

- подострое.

Этиология:

Способствующие факторы:

- высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей

- дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания

- нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек

- снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами

- нарушение физиологического соотношения остеотропныхгормонов — паратгормона и тиреокальцитонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленныйгипопаратиреоз)

- экзо- или эндогенный дефицит витамина D

- сниженная двигательная и опорная нагрузка и в связи с этим вторичные нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных, с врожденным вывихом бедра, интернированных детей

Клинические признаки:

I степень - наличие костных изменений: податливость и болезненность при пальпации костей черепа, «краниотабес», утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость — «четки». Выявление симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность. Лабораторным подтверждением рахита I степени является небольшаягипофосфатемия и увеличение активности щелочной фосфатазы в крови.

II (среднетяжелая) степень: характеризуется выраженными изменениями со стороны костей: лобные и теменные бугры, «четки», деформации грудной клетки, умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей. Рентенологически- расширение метафизов трубчатых костей, их чашеобразная деформация. При биохимическом исследовании крови — снижение фосфатов и кальция, увеличение активности щелочной фосфатазы в крови.

III (тяжелая) степень:характеризуется грубыми деформациями черепа, грудной клетки и нижних конечностей, задержкой развития статических функций. При рентгенологическом исследовании отмечается грубая перестройка рисунка и разрежение костей, расширение и размытость зоны метафизов, возможны переломы без смещения (по типу «зеленой веточки»). В крови определяется выраженное снижение уровня фосфатов и кальция. Помимо костных изменений у больных определяется тахикардия, одышка, увеличение печени.

Начальные признаки рахита чаще определяются в первые месяцы жизни - признаки остеомаляции в виде небольшой податливости краев большого родничка и швов черепа («краниотабес»). К концу первого полугодия (период разгара) эти процессы усиливаются и появляются признаки остеоидной гиперплазии — деформации черепа (лобные и теменные бугры), грудной клетки («четки» и «гаррисонова борозда»), определяется мышечная гипотония. Когда дети начинают вставать, быстро развиваются варусные деформации нижних конечностей. В периоде реконвалесценции (через 3-4 недели от начала лечения) исчезают признаки остеомаляции, нормализуется уровень фосфатов, сохраняется лишь небольшаягипокальциемия и умеренное повышение активности щелочной фосфатазы.

Течение рахита у детей может быть острым или подострым. При остром течении в клинической картине преобладают признаки остеомаляции у детей первых шести месяцев жизни, позже чаще развивается подострое течение с манифестацией симптомов остеоидной гиперплазии.

Диагностика:

- выявление характерных проявлений со стороны костной системы.

- биохимическое определение в крови содержания кальция, фосфатов, активности щелочной фосфатазы,

- рентгенологическое исследование костей предплечья

- уровень 25(ОН) D в крови - единственный надежный показатель обеспеченности детского организма витамином D.

Принципы профилактики и лечения:

Антенатальная профилактика:

- неспецифические мероприятия: обеспечение нормального течения беременности, прогулки, оптимальное питание с включением овощей, фруктов, молочных и мясных продуктов. Здоровым беременным с целью профилактики нарушений фосфатно-кальциевого обмена витамин D назначается в дозе 200 ME(максимум 400 ME) в сутки с 32 недели беременности, только в зимний и весенний периоды года в течение 8 недель.

Постнатальная неспецифическая профилактика:

- рациональный режим с достаточной инсоляцией и естественное вскармливание ребенка.

- витамин Dв дозе 400 ME – 500 МЕ в сутки. В условиях средней полосы России - в осенне-зимний и весенний периоды, начиная с месячного возраста. С мая по октябрь специфическая профилактика рахита не проводится.

- с профилактической целью - поливитаминные препараты, содержащие профилактическую дозу витамина D: Биовиталь, Мульти-табс Бэби, Юнивит, а также рыбий жир.

- длительность специфической профилактики - 2-2,5 года с перерывами на месяцы интенсивной инсоляции.

- здоровые доношенные дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, практически не нуждаются в дополнительном приеме витамина D.

Лечение рахита:

- комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка и обеспечение полноценным питанием. Витамин D: при рахите I степени — 1000-1500 ME в течение 30 дней, при рахите II степени — 2000-2500 ME в течение 30 дней, при рахите III степени — 3000-4000 ME в течение 45 дней с после­дующим переходом на профилактическую дозу витамина D.

- Целесообразно для профилактики и лечения рахита использовать водный раствор витамина D3 — в 1 капле 550 ME,Вигантол — в 1 капле 660 ME.

- Использование препаратов витамина D следует дополнять физическими методами — прогулками, солнечными и воздушными ваннами, водными процедурами, массажем