Клиническая классификация по TNM

Важно подразделение РПЖ на локализованный (Т1-Т2), местнораспространенный (Т3-Т4) и метастатический рак.

Классификация по степени злокачественности – классификация Глиссона подразделяет опухоли по степени дифференцировки формирующих их железистых структур на 5 градаций: от высокодифференцированного (1) до недифференцированного (5). Показатель равен сумме двух наиболее часто встречающихся градаций (от 2 до 10). Чем ниже показатель – тем благоприятнее заболевание. Если показатель 7, то предлагать радикальную простатэктомию нет смысла.

Клиника:

В начальных стадиях жалоб нет, они появляются только при стадии T3-Т4 (местнораспространенный рак) или при появлении метастазов. При отсутствии ПСА опухоль можно обнаружить случайно при пальпации простаты во время профилактических осмотров, во время обследования в связи с другими заболеваниями или при гистологическом исследовании операционного или секционного материала.

Клиника – боль в промежности, дизурия и поллакиурия, макро- и микро- гематурия, гемоспермия. При сдавлении уретры появляется странгурия вплоть до ОЗМ. Клиника неспецифична и напоминает таковую при ДГП. При прорастании мочеточников возникает УГН, что может привести к ХПН. Нарушение пассажа мочи приводит к возникновению клиники цистита и пиелонефрита.

Метастазы РПЖ могут проявлять себя очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Метастазы в регионарные лимфроузлы могут приводить к отекам нижней половины тела, слоновости. Характерные проявления имеют метастазы в кости и висцеральные органы (легкие, печень, надпочечники).

Диагностика основана на скрининговых исследованиях. Мужчины после 50 лет 1 раз в год должны быть обследованы у уролога. При наследственной предрасположенности к РПЖ к урологу нужно обращаться после начиная с 40 лет.

Выполняется диагностическая триада – ПСА + ПРИ + ТРУЗИ, что является наилучшим способом раннего выявления РПЖ и отбора больных для биопсии простаты. Это приводит к уменьшению выявления местнораспространенных и метастатических форм РПЖ и снижения смертности.

Одновременно необходимо собрать анамнез (наследственность, канцерогены, давность заболевания и характер нарастания симптомов). Общее состояние ухудшается постепенно, только при прогрессировании заболевания появляется слабость, похудание, изменяется внешний вид пациента.

При осмотре следует обратить внимание на состояние лимфоузлов, печени, почек, мочевого пузыря. Степень нарушения мочеиспускания оценивается с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи методом УЗИ.

Уровень ПСА не должен превышать 4 нг/мл. При уровне до 2 нг/мл. скрининг проводится 2-3 раза в год, при уровне более 2 нг/мл. – 1 раз в год. На уровень ПСА влияют массаж простаты, эякуляция накануне исследования, простатит, инструментальные манипуляции в простатическом отделе уретры, ишемия и инфаркт простаты. На уровень ПСА также влияет терапия (снижение уровня – применение антиандрогенов и блокаторов 5-альфа редуктазы) и применение термальных методов лечения –повышение уровня. Чувствительность метода 75-87%, специфичность – 37-63%. В связи с этим имеются ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Имеется 6 модификаций показателя ПСА. В связи с тем, что у 20-40% больных РПЖ ПСА не повышен (не более 4 нг/мл.), как диагностический критерий используют факт повышения уровня ПСА на 20% по сравнению с предыдущим. Кроме этого нужно учитывать, что при ПСА 4-10 нг/мл. у 5-10% имеется рак. Показатель ПСА >10 нг/мл. требует обязательного проведения биопсии простаты, так как вероятность выявления РПЖ повышается: при 10-20 нг/мл. – 20-30%, при 20-30нг/мл. – 50-70%, если >30 нг/мл. – 100% вероятность РПЖ.

При пограничном уровне ПСА (4-10 нг/мл.) для определения показаний к биопсии простаты используются два следующих показателя: индекс плотности ПСА, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при ТРУЗИ. Если этот показатель более 0,15 – вероятен РПЖ. Второй показатель: отношение свободного ПСА к общему. При значении этого соотношения менее 15% показана биопсия простаты.

ПРИ позволяет обнаружить в основном стадии Т3-Т4. При этом обнаруживаются большие узлы, деформация, нечеткий контур железы, хрящевидная или каменистая консистенция, тяжи при вовлечении семенных пузырьков.

При Т2 имеются уплотнения и узелки в ткани простаты на фоне нормальных размеров или увеличения при сопутствующей ДГП. РПЖ в стадии Т2 диагностируется менее чем у 50% больных. При Т1 заподозрить заболевание невозможно.

ТРУЗИ:

Это информативный метод диагностики РПЖ, позволяющий визуализировать опухоль, когда ПРИ неинформативна (при Т1с и Т2). На ранних стадиях РПЖ имеет вид четко отграниченного гипоэхогенного узла в периферической зоне, отличающегося от ДГП и нормальной простаты. В 30% случаев узел может располагаться в центральной и переходной зоне. Видна неизмененная капсула простаты. При размере узла 5-10 мм. Возможно выполнение прицельной биопсии или биопсии из 6 мест с последующим гистологическим исследованием. При росте РПЖ изменяется его эхогенность. Метод ТРУЗИ позволяет установить, хотя не так точно, стадию заболевания. Однако далеко не все гипоэхогенные образования в простате это РПЖ (может быть ДГП и ХП), поэтому метод низкоспецифичный.

Трансабдоминальное УЗИ:

Имеет значение не столько для диагностики РПЖ, сколько для оценки состояния ВМП, мочевого пузыря и выявления висцеральных метастазов.

Следующий этап – морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию в разных клиниках выполняют трансректально, промежностным или трансуретральным доступом под УЗИ контролем. Иногда требуется несколько повторных биопсий из-за ложноотрицательных результатов (не более 20%). Это исследование выполняется амбулаторно, в асептических условиях, после премедикации под местной или общей анестезией. Берут биопсию из 6-12 мест с помощью специального аппарата и биопсийных игл. Осложнения (1%): кровотечение из уретры, прямой кишки, гематоспермия, гематурия, острый простатит, промежностные и позадилобковые гематомы.

В настоящее время проведение биопсии без УЗИ, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным. Трансуретральная биопсия выполняется при ТУР ДГП однако редко выявляет РПЖ, так как он растет из периферической зоны. Открытая трансвезикальная бипсия применяется крайне редко, во время цистостомии у больных при подозрении на РПЖ и наличием ОЗМ, обострения ХП и ХПН.

КТ и МРТ более информативны при оценке местной распространенности опухоли, регионарных и костных метастазов и позволяют уточнить стадию заболевания, выявленной при других исследованиях.

Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Её выполняют при ПСА более 20 нг/мл. Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии на предмет наличия остеобластических или остеолитических метастазов. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии. Метастазы в регионарные лимфоузлы определяют при диагностической лимфодиссекции (открытая перед радикальной простатэктомией или лапароскопическая). Другие методы, такие как УЗИ, КТ и МРТ плохо диагностируют регионарные метастазы.

По показаниям используются цистоскопия и экскреторная урография.

ПРИ, ПСА, ТРУЗИ, КТ и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания.

Для дифференциальной диагностики с ДГП, ХП, склерозом и камнями простаты, туберкулезом, раком шейки мочевого пузыря используется определение ПСА, ТРУЗИ, пункционная биопсия простаты.