2015-09-06
507
ПАТОГЕНЕЗ
Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
|
|
|
Внутренние факторы риска
| Обратимые | Необратимые |
| - истощение | - старческий возраст |
| - ограниченная подвижность | |
| - анемия | |
| - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты | |
| - обезвоживание | |
| - гипотензия | |
| - недержание мочи и/или кала | |
| - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) | |
| Обратимые | Необратимые |
| - нарушение периферического кровообращения | |
| - истонченная кожа | |
| - беспокойство | |
| - спутанное сознание | |
| - кома |
Внешние факторы риска
| Обратимые | Необратимые |
| - плохой гигиенический уход | - обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч |
| - складки на постельном и/или нательном белье | |
| - поручни кровати | |
| - средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости | |
| - повреждения спинного мозга | |
| - применение цитостатических лекарственных средств | |
| - неправильная техника перемещения пациента в кровати |
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
| Телосложение: | б | Тип кожи | б | Пол | б | Особые | б |
| масса тела | а | а | Возраст, | а | факторы риска | а | |
| относительно | л | л | лет | л | л | ||
| роста | л | л | л | л | |||
| Среднее | Здоровая | Мужской | Нарушение | ||||
| Выше среднего | Папиросная | Женский | питания кожи, | ||||
| Ожирение | бумага | 14-49 | например, | ||||
| Ниже среднего | Сухая | 50-64 | терминальная | ||||
| Отечная | 65-74 | кахексия | |||||
| Липкая | 75-81 | Сердечная | |||||
| (повышенная | более 81 | недостаточность | |||||
| температура) | Болезни | ||||||
| Изменение цвета | периферических | ||||||
| Трещины, пятна | сосудов | ||||||
| Анемия | |||||||
| Курение | |||||||
| Недержание | б | Подвижность | б | Аппетит | б | Неврологические | б |
| а | а | а | расстронства | а | |||
| л | л | л | л | ||||
| л | л | л | л | ||||
| Полный | Полная | Средний | например, диабет. | ||||
| контроль/ через | Беспокойный, | Плохой | множественный | ||||
| катетер | суетливый | Питательный зонд/ | склероз, инсульт, | - | |||
| Периодическое | Апатичный | моторные/ | |||||
| Через катетер/ | Ограниченная | только | сенсорные, | ||||
| недержание | подвижность | жидкости | параплегия | ||||
| кала | Инертный | Не через | |||||
| Кала и мочи | Прикованный к креслу | рот / анорексия | |||||
| Обширное оперативное вмешательство / травма | Балл | ||||||
| Ортопедическое - ниже пояса, | |||||||
| позвоночник; | |||||||
| Более 2 ч на столе | |||||||
| Лекарственная терапия | балл | ||||||
| Цитостатические препараты | |||||||
| Высокие дозы стероидов | |||||||
| Противовоспалительные |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
|
|
|
| -нет риска | - 1-9 баллов, |
| -есть риск | - 10 баллов, |
| - высокая степень риска | - 15 баллов, |
| -очень высокая степень риска | - 20 баллов. |
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.
Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) гнойное отделяемое;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).
|
|
|
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
- уменьшение давления на костные ткани;
- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);
- наблюдение за кожей над костными выступами;
- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:
- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:
- обучение близких.
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
- своевременная диагностика риска развития пролежней,
- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,
-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
