Продолжение лекций по введению в психоанализ

Сегодня она тоже устарела, как многие другие,— найдется в папке ана­литика и пачка благодарственных писем вылеченных пациентов. На этом аналогия не заканчивается. Психоанализ действительно терапия, как и всякая другая. У нее есть свои триумфы и падения, свои трудности, ог­раничения, показания. В известное время против анализа прозвучал про­тест, что его нельзя принимать всерьез за терапию, потому что он не ре­шается ознакомить со статистикой своих успехов. С тех пор психоана­литический институт в Берлине, основанный д-ром Максом Эйтингоном, опубликовал свой статистический отчет за десятилетие. Успехи лечения не дают оснований ни для того, чтобы ими хвалиться, ни для того, чтобы их стыдиться. Но такие статистики вообще не поучительны, обработан­ный материал настолько гетерогенен, что только очень большие числа могли бы что-то показать. Лучше обратиться к отдельным его случаям. Здесь я хотел бы сказать, что не думаю, чтобы наши успехи в лечении могли соперничать с успехами Лурда. Насколько больше существует лю­дей, которые верят в чудеса святой девы, чем тех, кто верит в сущест­вование бессознательного! Если мы обратимся к земной конкуренции, то должны сопоставить психоаналитическую терапию с другими методами психотерапии. Органические физические методы лечения невротических состояний сегодня вряд ли нужно упоминать. Как психотерапевтический метод, анализ не противоречит другим методам этой специальной области медицины, он не лишает их значимости, не исключает их. В теории все как будто хорошо сочетается: врач, который хочет считаться психотера­певтом,' использует анализ наряду с другими методами лечения своего больного в зависимости от специфики случая и благоприятности или не­благоприятности внешних обстоятельств. В действительности же это тех­ника, требующая специализации врачебной деятельности. Таким же об­разом должны были отделиться друг от друга хирургия и ортопедия. Психоаналитическая деятельность трудна и требовательна, с ней нельзя обращаться, как с очками, которые надевают при чтении и снимают при прогулке. Как правило, психоанализ либо захватывает врача полностью, либо совсем не захватывает. Психотерапевты, которые пользуются ана­лизом от случая к случаю, стоят, по-моему, не на надежной аналитиче­ской почве, они принимают не весь анализ, а вульгаризируют его, по­жалуй, даже “обезвреживают”; их нельзя причислить к аналитикам. Я думаю, что это достойно сожаления, но взаимодействие во врачебной деятельности аналитика и психотерапевта, который ограничивается дру­гими методами медицины, было бы в высшей степени целесообразно.

По сравнению с другими методами психотерапии психоанализ, без сомнения, является самым сильным. Но справедливо и то, что он также самый трудоемкий и отнимает больше всего времени, его не будешь при­менять в легких случаях; с его -помощью в подходящих случаях можно устранить нарушения, вызвать изменения, на которые не смели надеять­ся в доаналитические времена. Но он имеет свои весьма ощутимые огра­ничения. Некоторым моим сторонникам с их терапевтическим честолю­бием стоило очень многих усилий преодолеть эти препятствия, так что все невротические нарушения стали как бы излечимыми при помощи психоанализа. Они пытались проводить аналитическую работы в сокра­щенный срок, усиливать перенесение настолько, чтобы оно пересиливало все сопротивления, сочетать с ним другие способы воздействия, чтобы вынудить выздоровление. Эти усилия, конечно, похвальны, но я думаю, что они напрасны. Они несут в себе опасность самому выйти за рамки анализа и впасть в бесконечное экспериментирование. Предположение, что все невротическое можно вылечить, кажется мне подозрительным из-за веры дилетантов в то, что неврозы будто бы являются чем-то со­вершенно излишним, что вообще не имеет права на существование. На самом деле они являются тяжелыми, конституционально зафиксирован­ными поражениями, которые редко ограничиваются несколькими вспыш­ками, по большей же части сохраняются в течение длительных периодов жизни или всю жизнь. Аналитический опыт, показывающий, что на них можно широко воздействовать, если известны исторические поводы бо­лезни и привходящие моменты, побудил нас пренебречь в терапевтиче­ской практике конституциональным фактором, ведь мы не можем из него ничего извлечь; в теории же мы должны все время о нем помнить. Уже общая недоступность для аналитической терапии психозов при их близком родстве с неврозами должна была ограничить наши притязания на эти последние. Терапевтическая действенность психоанализа остается ограниченной вследствие ряда значительных и едва поддающихся воз­действию факторов. У ребенка, где можно было бы рассчитывать на наи­большие успехи, этим фактором являются внешние трудности наличия родителей, которые все-таки имеют отношение к бытию ребенка. У взрос­лых это прежде всего два фактора: степень психической окостенелости и определенная форма болезни со всем тем, что не дает ей дать более глубокое определение. Первый фактор часто неправомерно не замечают. Как ни велика пластичность душевной жизни, а также возможность возобновления прежних состояний, нельзя снова оживить все. Некоторые изменения окончательны, типа образования шрамов от завершившихся процессов. В других случаях возникает впечатление общей закостенело­сти душевной жизни; психические процессы, которые, весьма вероятно, можно было бы направить по другим путям, по-видимому, не способны оставить прежние. Но возможно, это то же самое, что было раньше, толь­ко увиденное по-другому. Слишком часто ощущаешь, что терапии не хва­тает какой-то необходимой движущей силы, чтобы добиться изменения. Какая-то определенная зависимость, какой-то определенный компонент влечений является слишком сильным по сравнению с противоположными силами, которые мы можем сделать подвижными. В самых общих чертах так бывает при психозах. Мы понимаем их настолько, что как бы знаем, где применить рычаги, но они не могут сдвинут! груза. Здесь возникает даже надежда на будущее, что понимание действий гормонов — вы знае­те, что это такое — предоставит нам средства для успешной борьбы с ко­личественными факторами заболеваний, но сегодня мы. еще далеки от этого. Я полагаю, что неуверенность во всех этих отношениях дает нам постоянный стимул для совершенствования техники анализа, и в частно­сти перенесения. Новичок в анализе особенно будет сомневаться при неудаче, винить ли ему в ней своеобразие случая или свое неловкое обра­щение с терапевтическим методом. Но я уже сказал: я не думаю, что благодаря усилиям в этом направлении можно достичь многого.

Другое ограничение аналитических успехов определяется формой бо­лезни. Вы уже знаете, что областью приложения аналитической терапии являются неврозы перенесения, фобии, истерии, неврозы навязчивых со­стояний, кроме того, ненормальности характера, развившиеся вместо этих заболеваний. Все, что является иным,— нарцисстические, психотические состояния — не подходит в большей или меньшей степени. Но ведь впол­не законно было бы защититься от неудач, тщательно исключая такие случаи. Статистики анализа получили бы благодаря этой осторожности большое облегчение. Да, но тут есть одна загвоздка. Наши диагнозы очень часто ставятся лишь со временем, они подобны распознаванию ведьм шотландским королем, о котором я читал у Виктора Гюго. Этот король утверждал, что обладает безошибочным методом определения ведьм. Он заставлял ошпарить ее кипятком в котле, а затем пробовал суп. После этого он мог сказать: “Это была ведьма” или: “Нет, это была не ведьма”. Аналогичное происходит у нас, с той лишь разницей, что мы имеем дело с нарушениями. Мы не можем судить о пациенте, который пришел на лечение, или же о кандидате для обучения, пока не изучим его в течение нескольких недель или месяцев. Мы действительно поку­паем кота в мешке. Пациент высказывает неопределенные общие жало­бы, которые не позволяют поставить верный диагноз. По истечении этого критического времени может обнаружиться, что это неподходящий слу­чай. Кандидата мы тогда отсылаем, пациента же оставляем на некоторое время, пытаясь увидеть его в более выгодном свете. Пациент мстит нам тем, что увеличивает список наших неудач, отвергнутый кандидат, если он параноик,— примерно тем, что сам начинает писать психоаналитиче­ские книги. Как видите, наша осторожность нам не помогла.

Боюсь, что эти детальные обсуждения уже не представляют для вас интереса. Но я бы сожалел еще больше, если бы вы подумали, что моим намерением было принизить ваше уважение к психоанализу как терапии. Возможно, я действительно неудачно начал; но я хотел как раз противо­положного: извинить терапевтические ограничения анализа, указав на их неизбежность. С тем же намерением я обращаюсь к другому моменту, к тому упреку, что аналитическое лечение занимает несравнимо большее время. На это следует сказать, что психические изменения происходят как раз медленно; если они наступают быстро, неожиданно — это плохой признак. Действительно, лечение тяжелого невроза вполне может про­длиться несколько лет, но в случае успеха задайте себе вопрос: сколько бы продлился недуг? Вероятно, десятилетие за каждый год лечения, это значит, болезнь вообще никогда бы не угасла, как мы часто видим у больных, которые не лечились. В некоторых случаях мы имеем основа­ние вновь начать анализ через несколько лет, жизнь дает новые поводы для новых болезненных реакций, в промежутке же наш пациент был здо­ров. Просто первый анализ обнаружил не все его патологические пред­расположенности, и естественно было прекратить анализ, после того как успех был достигнут. Есть также люди с тяжелыми нарушениями, кото­рые всю свою жизнь находятся под аналитическим наблюдением и время от времени снова подвергаются анализу, но иначе эти лица вообще были бы неспособны к существованию, и нужно радоваться, что их можно поддерживать таким частичным и повторяющимся лечением. Анализ на­рушений характера тоже отнимает много времени, а знаете ли вы какую-нибудь другую терапию, при помощи которой можно было бы взяться за эту задачу? Терапевтическое тщеславие может чувствовать себя не удовлетворенным этими данными, но ведь на примере туберкуле­за и волчанки мы научились тому, что успеха можно достичь лишь тогда, когда терапия соответствует характеру недуга.

Я говорил вам, что психоанализ начал как терапия, но я хотел бы вам его рекомендовать не в качестве терапии, а из-за содержания в нем истины, из-за разъяснений, которые он нам дает, о том, что касается человека ближе всего, его собственной сущности, и из-за связей, кото­рые он вскрывает в самых различных областях его деятельности. Как терапия он один из многих, может быть, prima inter pares *. Если бы он не имел своей терапевтической ценности, он не был бы открыт на боль­ных и не развивался бы в течение более тридцати лет.