Отруєння етиловим спиртом та сурогатими алкоголю

Гострі отруєння етиловим алкоголем займають перше місце (60 %) се­ред смертельних отруєнь.

Основна трудність діагностики отруєння етиловим алкоголем на трупі зводиться до того, що, як правило, доводиться диференціювати між собою два положення:

1. алкоголь як отруйна речовина може викликати гостре смертельне отруєння;

2. алкоголь як один із найістотніших факторів ризику нерідко сприяє раптовій смерті від різних захворювань, перш за все від серцево-судинної патології.

І в першому і в другому випадках у трупі виявляють етиловий алко­голь, причому в самій різній кількості і не виключено, що при смерті від гострого отруєння концентрація його в крові буде незначною, а при смерті від захворювання дуже високою, яка відповідає визначенню «смертельної». Таким чином, концентрація етилового алкоголю в крові сама по собі, без урахування інших даних, які свідчать про отруєння, не має визначального діагностичного значення.

Етиловий спирт (етанол, винний спирт, етиловий алкоголь) - без­колірна летка рідина з характерним запахом і пекучим смаком. Змішується у всіх відношеннях з водою. Етиловий спирт широко застосовується в про­мисловості, лабораторіях, медичній практиці і в побуті, входить до складу різноманітних спиртних напоїв.

В організм людини алкоголь може потрапляти різними шляхами: при прийомі всередину, підшкірно, внутрішньовенно, при ректальному введенні, при вдиханні його пари. Практичне значення має найпоширеніший шлях надходження алкоголю — через шлунково-кишковий тракт. Етиловий спирт діє переважно на ЦНС. Він викликає характерне алкогольне збудження. У першу чергу під дією алкоголю порушується діяльність кори великих півкуль головного мозку, а при підвищенні його концентрації в крові ура­жаються клітини спинного і продовгуватого мозку. Спинномозкові рефлекси страждають тільки при глибокому сп'янінні. Під впливом алкоголю пони­жується реактивність і працездатність кіркових клітин, що призводить до порушення складних умовних зв'язків.

Алкоголь - один із сильних збуджувачів секреції шлункових залоз. Він діє в основному через ЦНС. Алкоголь досить швидко уражає судинно-руховий центр продовгуватого мозку (відділів, які відають поверхневими судинами шкіри). Розширення судин шкіри і приплив крові до неї суб'єктивно відчувається як тепло, і з цієї причини говорять про «зігріваючу» дію алкоголю. Прийом великих доз алкоголю призводить до паралічу теплорегулюючих центрів, невеликі дози підвищують теплоутворення.

Тепловіддача після прийому алкоголю збільшується, що зумовлює зниження температури тіла. При високих концентраціях алкоголю в крові цей температурний дефіцит, чи від'ємний температурний баланс, прогресивно зростає. Температура тіла починає знижуватися залежно від кількості і міцності спиртного напою. Зниження температури відбувається паралельно сп'янінню. Під впливом холоду алкоголь посилено згорає.

У звичайних умовах близько 20 % вжитого алкоголю всмоктується у шлунку, решта 80 % - у тонкому кишковику. Інтенсивність цього процесу визначається багатьма факторами: площею контакту алкоголю зі стінкою шлунково-кишкового тракту і її васкуляризацією, швидкістю евакуації вмісту із шлунку в кишковик з великою поверхнею всмоктування. Від цих та інших моментів (однократність чи інтервал між прийомами напою, його міцність та ін.) залежить повнота всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а також строк всмоктування (резорбції), який може ко­ливатися від 45 хв. до Згод.

Про інтенсивність всмоктування можна судити за часом досягнення максимальної концентрації алкоголю в крові. Чим більший час повного всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, тим нижчий пік йогоконцентрації в крові. Максимум концентрації алкоголю в крові наступає через 45-90 хв.

При повторних, багаторазових прийомах алкоголю час його всмокту­вання відраховують від прийому останньої порції. Для досягнення макси­мальної концентрації в крові в таких випадках необхідно від 20 до 114 хв. Велике значення має тривалість прийому спиртних напоїв, а також та обста­вина, чи була основна кількість алкоголю випита зразу, чи він вживався рівномірно малими дозами. При повторних вживаннях алкоголю всмокту­вання його прискорюється (час досягнення дифузної рівноваги в середньому дорівнює 45 хв.).

Існує залежність між кількістю вжитого алкоголю і висотою підйому його концентрації в крові Час встановлення максимальної концентрації в крові залежить від кількості, кратності прийому напою та інтервалів між прийомами. Вважається, що залежно від індивідуальних особливостей ор­ганізму і звички до алкоголю резорбція закінчується в різний час, але для кожної людини цей час відносно сталий.

З моменту надходження в організм алкоголю починаються активні процеси, пов'язані з його розщепленням і виведенням. Ендогенному окис­ленню підлягає 90-98 % вжитого алкоголю, а 2-10 % його виділяється ор­ганізму в незмінному вигляді з сечею, повітрям, що видихається, потом, слиною і калом. Окислення алкоголю проходить головним чином (90 %) у печінці і частково - в нирках. При цьому кількість алкоголю, яка окис­люється за одиницю часу, пропорційна масі тіла і, напевно, масі печінки. Його вміст у повітрі, що видихається, пропорційний вмісту в крові, яка цир­кулює в легенях. Це відношення становить приблизно 1: 2100. Як правило, близько 90 % алкоголю окислюється в печінці під дією ферменту алкогольдегідрогенази і приблизно 10 % - каталази інших тканин (м'язів, ле­генів і т. ін.).

Фаза елімінації (виділення) алкоголю наступає після всмоктування 90-98 % прийнятого алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а при значно­му наповненні шлунка - раніше.

Період елімінації буває тривалим і перш за все залежить від кількості вжитого алкоголю. Алкоголь окислюється в організмі до ацетальдегіду, а потім — до оцтової кислоти, яка перетворюється у вуглекислоту і воду.

Резорбція характеризується швидким підвищенням вмісту алкоголю в крові, а її закінчення збігається із дифузною рівновагою алкоголю в гумо­ральних рідинах, органах і тканинах організму.

Для виділення алкоголю із організму головне значення мають нирки і легені. Окислення і виділення або зниження вмісту алкоголю в одних і тих же умовах постійні, відбуваються вони із однією і тією ж швидкістю. Це стосується і одноразового, і багаторазового прийому алкоголю.

Концентрація алкоголю в крові — найсуттєвіший показник алко­гольної інтоксикації. Кров є універсальним матеріалом для експертизи (живих осіб і трупів). Вміст алкоголю в крові приймають за одиницю, а для інших рідин (органів і тканин) використовують відповідні ко­ефіцієнти.

Основна кількість алкоголю, яка виділяється із організму в незмін­ному вигляді, виводиться через нирки. На початку алкогольної інтоксикації 1-2год. після прийому спиртних напоїв) концентрація алкоголю в сечі дещо нижча, ніж у крові, а потім вміст його в сечі перевищує такий у крові. Концентрація алкоголю знижується паралельно в сечі і крові. Відношення алкоголь сечі/алкоголь крові рівне через одну годину після прийому алко­голю 1:1, через дві години - 1: 1,3, через три години - 1: 1,43, через чотири години 1:1,33(стандартний коефіцієнт співвідношення алкоголь сечі/алкоголь крові в стадії елімінації рівний 1,33).

Наведені дані про динаміку вмісту алкоголю в крові і сечі можуть бу­ти використані для визначення етапу алкогольної інтоксикації при судово-медичній експертизі.

Алкоголь у трупі піддається змінам залежно від строку, який пройшов після настання смерті, температури навколишнього середовища, характеру бактеріальної флори, яка розвивається в трупі, і т. ін. По­смертний розпад алкоголю проходить під дією фермента алкогольдегідрогенази, який зберігає свою активність протягом кількох днів після смерті.

Кількісний вміст алкоголю в трупній крові, сечі чи інших об'єктах дослідження встановлюється різними методами судово-токсикологічного дослідження (методи висолювання, етилнитритний метод, метод Відмарка, фотометричний метод, метод газорідкісної хроматографії і т. ін.).

Хоча найбільш об'єктивним критерієм є кількісний вміст алкоголю в ор­ганізмі, він далеко не завжди точно відповідає ступеню сп'яніння. Тому науко­во обгрунтовані висновки про ступінь алкогольної інтоксикації можуть бути дані тільки в результаті комплексного дослідження шляхом порівняння даних лабо­раторних аналізів і клінічного дослідження.

Для визначення ступеня вираженості алкогольної інтоксикації слід ко­ристуватись орієнтовною схемою, яка наведена у методичних вказівках про судово-медичну діагностику смертельних отруєнь етиловим алкоголем і мож­ливих при цьому помилках (1974), згідно з якою:

Концентрація алкоголю в крові	Ступінь інтоксикації
Менше 0,3‰	Відсутність впливу алкоголю
Від 0,3 до 0,5‰	Незначний вплив алкоголю
Від 0,5 до 1,5‰	Легке сп’яніння
Від 1,5 до 2,5‰	Сп’яніння середнього ступеню
Від 2,5 до 3,0‰	Сильне сп’яніння
Від 3,0 до 5,0‰	Тяжке отруєння з можливим смертельним наслідком
Від 5,0‰ і більше	Смертельне отруєння

Визначення стану алкогольного сп'яніння проводиться лікарями-наркологами. У випадку їх відсутності таке визначення може бути проведено лікарями інших спеціальностей. В окремих випадках установлення стану алкогольного сп'яніння проводиться судово-медичними експертами.

Обстеженим з приводу алкогольного сп'яніння проводиться за подан­ням органів розслідування, судів чи інших правоохоронних закладів і тільки лікарями. У поданні

на обстеження зазначається дата і час його видачі, підстава, яка викликала підозру в сп'янінні, прізвище, ім'я та по батькові особи, куди повинні бути подані висновки лікаря.

Судово-медична діагностика смерті від алкогольної інтоксикації досить ускладнена у зв'язку з тим, що морфологічні зміни при цьому нечисленні і досить неспецифічні. Підозра на отруєння алкоголем може виникнути, коли виявляються ознаки гострої смерті і відчувається запах алкоголю від органів і порожнин тіла (при розтині трупа).

Серед інших ознак отруєння алкоголем, які виявляються при зовнішньому огляді трупа, можна назвати різку синюшність обличчя, набряк повік, морфологічну картину гострої смерті (інтенсивні синє-фіолетові трупні плями, субкон'юнктивальні крововиливи, слід сечо­виділення і дефекації). При внутрішньому дослідженні відзначають повнокрів'я внутрішніх органів, набряк легенів, мозкових оболонок і мозку, наявність темної рідкої крові, дрібнокрапкові крововиливи під легеневою плеврою і епікардом. Часто спостерігається переповнення сечею сечового міхура.

Таким чином, діагностика смертельного отруєння алкоголем повинна базуватись на всебічній оцінці всіх даних, у першу чергу на результатах судово-токсикологічного дослідження. Звідси великого значення набуває правильне вилучення із трупа біологічних об'єктів, своєчасна доставка їх у лабораторію і кваліфіковане проведення аналізу.

Для судово-токсикологічного дослідження у таких випадках необхідно брати кров і сечу.

Проби крові і сечі повинні зберігатися в герметичній посудині, запов­неній рідиною до пробки, у зв'язку з тим, що етиловий спирт є леткою рідиною, він легко випаровується із недостатньо щільно закритої посудини чи частково поглинається шаром повітря, яке є в посудині між рівнем рідини і пробкою.

Як і при всіх інших отруєннях, повинні бути детально про­аналізовані:

1) попередні дані про обставини настання смерті і картина вмирання;

2) морфологічні дані, які відзначені при секції трупа, гістологічному і гістохімічному дослідженнях;

3) результати судово-токсикологічного дослідження.

До сурогатів алкоголю відносять: метиловий, пропиловий, бутиловий, аміловий та ін. спирти.

Метиловий алкоголь (метанол, деревний спирт) одержують сухою перегонкою деревини. Це безбарвна прозора рідина, яка за запахом і смаком нагадує етиловий (винний) спирт, проте в кілька разів токсичніша за нього. Окиснення метанолу і тривале перебування в організмі його метаболітів — формальдегіду і мурашиної кислоти збільшують токсичний ефект метанолу. Смертельна доза його коливається від 30 до 100 г.
Метанол широко застосовується в промисловості і побуті (як пальне). Отруєння метиловим спиртом, як правило, є нещасним випадком. Настає отруєння не відразу, прихований період може тривати від кількох годин до 1-2 днів, під час якого відбувається поступове утворення мурашиної кислоти.
Клінічна картина отруєння характеризується тим, що початкової стадії сп’яніння (збудження) або зовсім немає, або вона виявляється слабо і швидко зникає. Тяжкі ознаки отруєння — втрата свідомості, зору, затруднене дихання, ціаноз, коматозний стан, колапс — виникають раптово. Смерть часто настає через кілька днів. У випадку одужання людина може залишитися сліпою внаслідок атрофії зорового нерва.
При розтині трупа ніяких характерних змін не виявляють, за винятком крововиливів у слизовій оболонці шлунка, ниркових мисках, серці і легенях, іноді у вузлах головного мозку та атрофії зорового нерва. На відміну від етанолу, метиловий алкоголь у крові і внутрішніх органах може бути виявлений протягом 3-5 днів після отруєння, а в сечі (у вигляді мурашиної кислоти) протягом 3 днів.