Аортальная недостаточность (АН)

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина «Внутренняя медицина»

МОДУЛЬ №­­­­­­­­­­­­­­1 «Основы внутренней медицины (эндокринология, кардиология, общие вопросы, гематология)»

Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней системы кровообращения»

Лекция № 5 «ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА»

Курс IV. Факультет: медицинский, международный

Специальность: 7.12010001" Лечебное дело "

7.12010002 “Педиатрия”

7.12010003 “ Медико-профилактическое дело ”

Лекция обсуждена

На методическом совещании кафедры

Г. Протокол № 3.

Зав.кафедры

Д.м.н. Ю.И. Карпенко

Одесса –2012 г.

Тема: “Аортальные пороки сердца: аортальная недостаточность (АН), аортальный стеноз (АС)” – 2 часа

I. Актуальность темы: обусловлена поражением лиц преимущественно в детстве и молодом возрасте с постепенным развитием сердечной недостаточности, которая приводит к потере трудоспособности, а в отдельных случаях становится причиной смерти.

II. Цели лекции:

2.1. Учебные цели:

2.1.1. Ознакомить студентов с определением и распространенностью аортальных пороков сердца a=1 2.1.2. Студенты должны знать: a=2

- этиологию и патогенез АН и АС

- классификацию АН и АС (Киев, 2000)

- клинические проявления АН и АС: прямые и косвенные симптомы, периферические симптомы, проявления застоя в малом и большом кругах кровообращения

- инструментальные обследования для подтверждения диагноза АН и АС

- формулировку диагноза АН и АС

- общие принципы лечения больных на АН и АС

2.1.3. Студенты должны уметь: a=3

- диагностировать АН и АС при физикальном обследовании больных

- назначить необходимое обследование для подтверждения диагноза АН и АС

- назначить необходимое лечение, включая хирургическое вмешательство

2.2.Общеобразовательные цели: a=3

- уметь объяснить больному необходимость соблюдения режима и долгосрочного лечения, своевременного хирургического лечения при необходимости.

III. План и организационная структура лекции

№ п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции, ее оснащение	Время (мин)
I 1.1 1.2     II   2.1 2.2     III 3.1 3.2   3.3.	Подготовительный этап Определение учебных целей Обеспечение положительной мотивации Основной этап План лекции Аортальная недостаточность *этиология, патогенез *классификация *клинические проявления *инструментальные исследования *общие принципы лечения Аортальный стеноз этиология, патогенез *классификация *клинические проявления *инструментальные исследования *общие принципы лечения   Заключительный этап Итоги лекции Задание для самостоятельной работы студентов Ответы на вопросы	I I II II III II III II II III II III     I I   II	Лекция с наглядным оснащением и проблемными ситуациями Таблицы, схемы, рисунки _»_ _”_     _”_ _»_ _»_   Список основной и дополнительной литературы Основная:: В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клиничес кие лекции по внутренним болез-ням. - В 2-х т.- Киев, 1998 В.И.Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болез-ни. М.: Медицина, 1999 Дополнительная: Н.Р.Палеев Справочник тера-певта. - М.:Медицина, 1992

IV. Содержание лекции

Аортальная недостаточность (АН)

Аортальная недостаточность - патологическое состояние, которое характеризуется обратным током крови (регургитацией) из аорты в левый желудочек через неплотно сомкнутые створки аортального клапана во время диастолы левого желудочка.

Этиология:

- ревматизм,

- инфекционный ендокардит,

- сифилитический аортит,

- атеросклероз,

- диффузные заболевания соединительной ткани,

- врожденные поражения,

- травма.

Наиболее частой причиной АН является ревматизм, реже - инфекционный эндокардит, остальные - очень редко.

Патогенез

Диастолический обратный ток крови из аорты в левый желудочек способствует увеличению диастолического объема левого желудочка и повышению давления. Левый желудочек дилатирует и гипертрофируется, компенсируя клапанный дефект. Постепенно развиваются дистрофические изменения в миокарде, сократительная функция левого желудочка ослабляется. Уменьшение сократительной функции левого желудочка приводит к развитию гипертензии в левом предсердии вследствие относительной митральной недостаточности. Позднее развивается легочная гипертензия и застой в малом круге кровообращения, что, в свою очередь, затрудняет работу правого желудочка, который гипертрофируется, а затем и дилатирует. Ослабление его сократительной функции способствует развитию застоя в большом круге кровообращения.

Клинические проявления АН зависят от наличия и степени их выраженности следующих симптомов:

- прямые симптомы, которые характеризуют клапанный дефект,

- косвенные симптомы, которые зависят от гипертрофии и дилатации левых, а потом и правых камер сердца;

- периферические симптомы, которые являются следствием особенностей гемодинамики;

- симптомы застоя в малом круге кровообращения;

- симптомы застоя в большом круге кровообращения.

Основные симптомы:

- ослабление 2-го тона на аорте вследствие поражения аортального клапана;

- диастолическийй шум (как правило, протодиастолический), обусловленный регургитацией крови из аорты в левый желудочек.

Протодиастолический шум лучше выслушивается во втором межреберьи справа или в зоне Боткина.

Дополнительные симптомы:

- симптомы гипертрофии и дилатации левого желудочка со смещением границ сердца влево и вниз;

- диффузный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;

- симптомы увеличения левого предсердия, а в дальнейшем - и правого желудочка, который смещает границы сердца вверх и вправо.

Периферические сосудистые симптомы:

- бледность кожи вследствие быстрого оттока крови из артериол;

- усиленная пульсация сонных артерий, а также других крупных артерий;

- симптом Мюссе - кивательное покачивание головой, синхронное с пульсом,

- капиллярный пульс Квинке – на ногте (если его немножко придавить), или на лбу (если его потереть в форме полоски);

- пульс высокий, быстрый, твердый, большой;

- высокое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления;

- двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на бедренных артериях.

Симптомы легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения:

- одышка, сначала при нагрузке, а позднее - в состоянии покоя;

- кашель, чаще сухой, позднее с небольшим количеством мокроты;

- сердцебиение;

- тахипное и тахикардия;

- жесткое дыхание, единичные сухие, а позднее негромкие мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация над нижними отделами легких.

Симптомы застоя в большом круге кровообращения:

- диспепсический синдром (тошнота, снижение аппетита, метеоризм, нарушение стула);

- боль в правом подреберьи;

- увеличение печени;

- пастозность и отеки нижних конечностей;

- асцит, гидроторакс, гидроперикард.

Больные с АН могут жаловаться на приступы стенокардии вследствие уменьшения количества крови, которая поступает из аорты в коронарные артерии.

У некоторых больных возможно появление присистолического шума Флинта вследствие относительного митрального стеноза, что вызывается регургитацией крови в левый желудочек. Этот сильный обратной ток крови может приподнять одну из створок митрального клапана и тем самым уменьшить площадь митрального отверстия.

Инструментальные исследования.

Электрокардиография (ЭКГ): признаки гипертрофии левого желудочка (амплитуда R_v6 более или равняются амплитуде R_v5 и они превышают амплитуду R_v4), позднее появляются признаками его перегрузки и дистрофии (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отводениях I, II, a VL, V₄-V₆).

Фонокардиография (ФКГ):

- уменьшение амплитуды 2-го тона на аорте,

- диастолический шум (протодиастолический) на аорте, связанный с II тоном типа декрещендо,

- иногда 3-й или 4-й тон.

Рентгеноскопия органов грудной клетки:

- аортальная конфигурация сердца (подчеркнутая талия, гипертрофия и дилатация левого желудочка),

- дилатация и усиленная пульсация аорты,

- симптомы легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения.

Эхокардиография (ЭхоКГ):

- гипертрофия и дилатация левого желудочка (толщина стенки более 10 мм, конечный систолический размер более 35-40 мм, конечный диастолический размер более 45-50 мм);

- неполное закрытие аортального отверстия створками клапана;

- на поздних стадиях относительная митральная недостаточность и увеличение левого предсердия;

- фибрилляция передней створки митрального клапана;

- при Допплер-ЭхоКГ – регургитация на аортальном клапане.

Катетеризация сердца и вентрикулография показаны отдельным больным в случае неинформативности или технической невозможности выполнения ЭхоКГ.

Течение АН очень вариабельно. Клинические проявления в значительной мере зависят от объема регургитации и стадии развития клапанного дефекта.