Бланк опросника

Инструкция: Вам предлагается 10 утверждений и 5 вариантов ответов. После каждого утверждения поставьте крестик в одной колонке, соответствующей вашему согласию или несогласию с этим утверждением.

Утверждения Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй, да Безусловно да
1) Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стал(а) слабым(ой), немощным(ой), сам(а) себе неприятен(а)          
2) Болезнь осложняет взаимо-          
отношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью          

Утверждения Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь 1ответить Пожа-! луй,; да Безус- j ловно да i
3) Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказы-1 ваю себе в развлечениях                    
4) Из-за болезни ухудшились 1 отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали ху-! же относиться ко мне, не | сочувствуют и даже придира-; \ ются                    
5) Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы                    
6) Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру 1                    
t.! 17) После того как заболел (а), j замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некраси-|вым(ой), неприятным(ой) для | окружающих                    
8) Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет j чувствовать себя не та-ким(ой), как все                    
9) Моя болезнь мешает мне \ общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей                    
10) Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не дает возможности больше зарабатывать                    

Глава 2


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



double arrow
Сейчас читают про: