| ЕТАПИ
| ОБГРУНТУВАННЯ
|
| 1.Ввічливо привітатися, назвати себе, отримати дозвіл на проведення процедури.
| Встановлення контакту з пацієнтом та його батьками
|
| 2.Підготувати необхідне оснащення
| Забезпечення чіткості виконання процедури
|
| 3.Спочатку описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування починається з питання:”На що ви скаржитесь?”. Треба докладно й уважно вислухати пацієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з’ясувавши їхні характерні ознаки.
Задавати питання хворому потрібно чітко, зрозумілим для нього змістом. Важливою особливістю опитування є обов’язкова індиферентність тону: в інтонації питання не повинна звучати очікувана відповідь. При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і надумані.
Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводити опитування хворого по всіх органах і системах організму. В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, зберігаючи всі правила етикету.
| Збирання скарг
|
| 4.Встановлюються такі дані:
- перший день захворювання (бажано зазначити дату або приблизний час),
перші патологічні ознаки, - зміни цих ознак у домашніх умовах,можлива поява нових симптомів, ускладнень і проведене лікування (часто необхідно встановити дози і тривалість прийому лікарських препаратів),
проведене обстеження і його результати, - дата госпіталізації (часто з обґрунтуванням її причини), - зазначити, у яке відділення і у яку лікарню госпіталізована дитина, - динаміка захворювання в стаціонарі на фоні
проведеної терапії.
| Анамнез захворювання
(Anamnesis morbi)
Наприкінці цього розділу потрібно зробити висновок про можливі етіологічні причини захворювання, неправильну тактику батьків стосовно патології дитини, тощо.
|
| 5. Якщо дитині до 2 років, то у матері з’ясовуються такі питання:
- від якої за рахунком вагітності і пологів дитина, - перебіг попередніх вагітностей і пологів, - токсикози 1 і 2 половини даної вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія), - захворювання матері під час даної вагітності, проведене лікування, - харчування матері, професійні шкідливості, загроза викидня, міри його профілактики, інші особливості перебігу вагітності, - пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;
період неонатальний:
маса, довжина тіла, окружність голови і грудної клітки дитини,
закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії,
іктеричність шкіри (показники білірубіну, лікувальні заходи),
можлива пологова травма,
на який день виписана додому з пологового будинку, з якою масою,
на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупкова ранка,
коли дитина була прикладена до грудей,
- перенесені захворювання в цьому періоді.
| Анамнез життя
(Anamnesis vitae) – це основні факти життя дитини до захворювання.
Акушерський анамнез.
|
| 6.Дані про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються тільки у хворих віком до 2 років: динаміка наростання маси і довжини тіла за місяцями, поетапний розвиток критеріїв НПР, у якому віці дитина стала відвідувати дитячий сад, ходити в школу, успішність у школі;
Висновок про фізичний і нервово – психічний розвиток.
Природне, штучне, змішане вигодовування, причина останніх видів,
коли відлучена від грудей, причина, коли введений прикорм,
режим годування, об’єм, склад їжі, прийом соків,
в історії хвороби необхідно представити лікарняний лист харчування, потім зробити розрахунки і, при нераціональному вигодовуванні дитини, провести корекцію;
- у випадку, якщо при первинному ознайомленні з видами, об’ємом прийнятої їжі, режимом вигодовування і т.д. відразу будуть виявлені значні порушення, потрібно тільки словами обґрунтувати ці порушення (розрахунки не проводити) і представити рекомендоване вами меню з розрахунком вигодовування.
|
Фізичний і нервово – психічний розвиток дитини
Вигодовування дитини
|
| 7.Профілактичні щеплення (коли і як зроблені, як протікав поствакцинальний період)
Перенесені захворювання: - коли і які, як протікали, ускладнення,
проведене лікування.
При написанні даного розділу враховуються перебіг, тривалість попередніх захворювань, у якому віці вони були.
| В залежності від цих даних деякі захворювання описуються детально, про інші можна не вказувати
|
| 8.Наявність у дитини до госпіталізації захворювань алергічної етіології (алергічний діатез, бронхіальна астма, тощо), їх клінічні ознаки, частота і час виникнення, які при цьому лікарські препарати застосовувались і ефективність лікування,
- якими алергенами викликане захворювання, особливо якщо ними є антибіотики, вакцини або інші лікарські препарати, тому що з’ясування цього питання сприяє профілактиці алергічних реакцій при призначенні препаратів хворим,
- у пошуках алергену необхідно встановити, у яких умовах виникають алергічні прояви (у домашній обстановці, у лісі,тощо), чи є в квартирі тварини, зв’язок із порою року. Результати опитування докладно описуються в історії хвороби. Можна почати зі слів: ”Алергологічний анамнез обтяжений: “, а після двокрапки зазначити ознаки обтяженості. У випадку негативних відповідей висновок такий: “Алергологічний анамнез не обтяжений”.
| Алергологічний анамнез.
|
| 9.Стан здоров’я батьків і близьких родичів, що має особливе значення при захворюваннях, які успадковуються,
- важливо з’ясувати наявність патології в батьків, схильність до яких теж може передаватися дітям,
- вік батьків, вікова різниця матері і батька,
- скільки дітей у сім’ї, їх вік і стан здоров’я.
Правили запису результатів опитування аналогічні описаним вище правилам алергологічного анамнезу (обтяжений з описанням ознак або необтяжений).
| Спадковий і сімейний анамнез
|
| 10.З’ясовуються такі питання: - контакт дитини з інфекційними хворими,
- порушення випорожнень у дитини і членів сім’ї, - виїзд хворого за межі місця проживання.
Необхідно з’ясувати зазначені питання за останні 3 тижні, тому що це термін інкубаційного періоду (час від зараження людини до прояву перших патологічних ознак) більшості інфекційних захворювань. В історії хвороби обов’язково записуються всі відповіді хворого незалежно від того, позитивними вони були або негативними з вказанням часу. В кінці епідеміологічного анамнезу потрібно зробити висновок.
| Епідеміологічний анамнез – це один з пунктів протиепідемічного режиму
|
| 11. Всі зібрані дані записуються в історію хвороби дитини
| Забезпечення передачі інформації
|
2015-10-13
194
