Фазы сердечного цикла

Аускультация сердца и сосудов

1.Систола предсердий

2.Систола желудочков.

2.1.Период систолы:

-фаза асинхронного сокращения.

-фаза изометрического сокращения (I тон).

-фаза изгнания.

2.2.Период диастолы.

-фаза изометрического сокращения(II тон).

-фаза быстрого кровенаполнения (III тон).

-фаза медленного кровенаполнения (IV тон).

Аускультация сердца. При аускультации сердца желательно соблюдать правила, которые повышают эффективность этого метода.

Приемы, повышающие эффективность этого метода:

1. выслушивать следует в горизонтальном и вертикальном положении;

2. до и после физической нагрузки;

3. при спокойном дыхании, на выдохе, на вдохе;

4. на левом боку или с наклоном вперед.

Аускульативные точки сердца - это места наилучшего выслушивания звуков сердца.

1. Митральный клапан лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

2. Аортальный клапан - во втором межреберье у правого края грудины.

3. Легочная артерия - во втором межреберье у левого края грудины.

4. Трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка.

5. Дополнительная точка Боткина - для выслушивания звуков с аортального клапана.

Тоны сердца.

У здорового человека выслушивается два следующих друг за другом коротких звука (тона), которые после некоторой паузы вновь повторяются, иногда можно выслушивать третий тон, а на фонокардиограмме регистрируется и четвертый тон.

I тон складывается из колебаний стенок предсердий в конце диастолы, напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период изометрического сокращения, колебания начальных отделов аорты и легочной артерии в фазе изгнания. Он называется систолическим.

II тон возникает при захлопывании клапанов аорты и легочной артерии в период диастолы, а также вибрации стенок аорты и легочной артерии. Он называется диастолическим.

III тон можно выслушивать на верхушке сердца в положении на левом боку через 0,12 - 0,2с после II тона. Он напоминает эхо II тона и обусловлен быстрым наполнением желудочков первой порцией крови.

IV тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предскрдй

Отличительные признаки тонов:

1. I тон после длинной паузы, II тон после короткой.

2. I тон громче на верхушке, II тон громче на аорте.

3. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии.

4. I тон ниже по своей тональности.

5. I тон несколько длиннее.

Раздвоение и расщепление тонов. Раздвоение - явление, когда одни из тонов разлагается на две части и улавливаются ухом как раздельные звуки. В норме тоны сердца можно обозначить как "там-та", раздвоение первого тона - "тамта-та", раздвоение второго тона _ "там-тата". При расщеплении тонов один из них улавливается раздельно, но части более сближены. Расщепление первого тона можно обозначить как "трам-та", второго - "там-тра".

Физиологическое расщепление тонов.

1. Физиологическое раздвоение и расщепление I тона встречается у здоровых людей, усиливается при вдохе, исчезает при выдохе.

2. Физиологическое раздвоение и расщепление II тона встречается чаще, также усиливается (появляется) при вдохе.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца обычно не связано с актом дыхания.

1. Раздвоение или расщепление I тона наблюдается при атриовентрикулярной блокаде, блокаде ножек Гиса. Эти состояния приводят к неодновременному сокращению левого и правого желудочка.

2. Раздвоение или расщепление II тона возникает при неодновременном захлопывании аортальных клапанов и клапанов легочной артерии (в связи со стенозом устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, гипертонической болезни, гипертензии в малом круге кровообращения, блокаде ножек пучка Гиса).

Усиление тонов.

1. Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев. При тахикардии, лихорадке, гипертиреозе усиление тонов возникает вследствие недополнения полости сердца кровью.

2. Усиление I тона свидетельствует о малом кровенаполнении желудочков и усиленном захлопывании предсердно-желудочковых клапанов (например, при их стенозе (правый редко), тахикардии, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолах, периодически при полной атриовентрикулярной блокаде, когда одновременно сокращаются предсердия и желудочки (возникает "пушечный" тон Н.Д.Стражеско).

3. Усиление (акцент) II тона над аортой наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана ("металлический" оттенок), гипертонической болезни.

4. Усиление (акцент) II тона над легочной артерией возникает при гипертензии в малом круге кровообращения. Оно встречается: 1) при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертензии (митральные пороки сердца, незаращение баталлова протока, склероз легочных артерий); 2) при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, склероз легочной артерии и др.); 3) при поражениях позвоночника и грудной клетки, ограничении экскурсии легких.

Ослабление тонов сердца.

1. Ослабление, приглушенность или глухота обоих тонов при исключении внесердечных причин (ожирение, эмфизема легких, гидроторакс) указывает на поражение миокарда при воспалительных, склеротических изменениях его, а также гипертрофии и дилатации камер сердца (например, кардиомиопатии), перикардите.

2. Ослабление I тона на верхушке наблюдается при недостаточности митрального клапана, недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, а также миокардите, кардиосклерозе, гипертрофии миокарда. Ослабление I тона у основания мечевидного отростка свойственно для недостаточности трехстворчатого клапана.

3. Ослабление II тона на аорте наблюдается при аортальных пороках сердца: недостаточности клапанов аорты и сужении устья аорты. Степень ослабления II тона на аорте соответствует степени недостаточности клапана аорты. Ослабление II тона на легочной артерии встречается при недостаточности ее клапана и сужения устья.

Добавочные III и IV тоны, эмбриокардия.

1. Прослушивание добавочных III и IV тонов, создающих трехчленный ритм "галопа", а так же эмбриокарадия (маятникообразный ритм) свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда и характеризует тяжесть состояния больного. Добавочные III и IV тоны возникают в результате быстрого растяжения ослабленных стенок левого желудочка под напором вливающейся из предсердий крови.

2. В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритм галопа. Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после тона. Он является усиленным физиологическим III, возникает через 0,12 - 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

3. Пресистолический тон возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предворяя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.

4. Мезодиастолический тон возникает в середине диастолы, является суммированнным III и IV тонами, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон - наличие тахикардии.

5. Эмбриокардия возникает при резком учащении сердечного ритма вследствие тяжелой сердечной недостаточности, когда тоны сердца становятся одинаковыми, а диастолическая пауза равна систолической.

Добавочные щелчки.

1. Мезодиастолический щелчок (вслед за усиленным I тоном) может возникать в момент выворачивания митрального клапана при его пролапсе.

2. Щелчок открытия митрального клапана (через 0,7 - 0,12 с после II тона) возникает при митаральном стенозе. Этот добавочный тон вместе с усиленным (хлопающим) I тоном и усиленным (акцентированным) II тоном на легочной артерии образуют характерную для митрального стеноза трехчленную мелодию - "ритм перепела".

Аускультация сердечных шумов. При аускультации сердца наряду с тонами, можно выслушивать звуковые явления (шумы), которые тесно связаны с фазами сердечной деятельности и обусловлены внутрисердечными (эндокардиальными) или внесердечными (экстракардиальными) причинами. Сердечные шумы от тонов сердца отличаются большей протяженностью звучания, менее четким началам и периодом затихания.

Внесердечные, или экстракардиальные, шумы появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его. К ним относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения. Шум трения перикарда при выслушивании создает впечатление близко слышимого звука. У разных больных шум трения перикарда может быть различной звучности и характера. У одних он напоминает хруст снега в морозный день, у других - шелест бумаги, у третьих - царапанье. В некоторых случаях шум трения перикарда можно осязать рукой, т.е. определить пальпаторно.

От внутрисердечных шумов шум трения перикарда отличается следующими признаками:

1. Он чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца, на очень ограниченном участке и никуда не иррадиирует.

2. Место его наилучшего выслушивания чаще всего не совпадает с аускультативными точками клапанов сердца.

3. Шум усиливается при надавливании стетофонедоскопом на место выслушивания, а также при наклоне туловища вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются более тесно.

4. Шум очень нестоек - может исчезать в пределах нескольких часов или дней, вновь появляться.

5. Шум выслушивается в обе фазы работы сердца - и в систолу, и в диастолу, не всегда совпадая сними.

6. Шум трения перикарда может ослабевать по мере накопления жидкости и выслушиваться только в определенном положении тела - при запрокидывании головы назад.

Плевроперикардильный шум трения возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения плевральных листков, синхронно с деятельностью сердца. В отличие от шума трения перикарда он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Оычно сочетается с шумом трения плевры и меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания.

Внутрисердечные шумы возникают вследствие органических или функциональных нарушениях клапанного аппарата сердца. А также у больных с анемиями, лихорадочными состояниями, нервным возбуждением, тиреотоксикозом или низким давлением крови в аорте, что связано с уменьшением вязкости крови или увеличением скорости кровотока.

Выслушивая шумы сердца, следует установить, какому тону он соответствует - I или II, то есть является он систолическим или диастолическим, а также определить его высоту, тембр, продолжительность и иррадиацию.

В зависимости от времени возникновения, систолические шумы разделяются на: протосистолические, возникающие в фазе напряжения; мезосистолические, появляющиеся в фазе изгнания и выслушиваемые в середине систолы; преддиастолические, занимающие конечную часть систолы. Шумы, занимающие всю систолу, - пансистолические, или голосистолические.

Диастолические шумы соответственно подразделяютсяна занимающие начальную часть диастолы - протодиастолические, среднюю часть - мезодиастолические и ее конечную часть - пресистолические.

Шумы, сердца, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, носят название систолодиастолических.

По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим и т.д. Шумы, обладающие ясно различимым основным тоном, называются музыкальными. Шум может быть коротким и длинным, нарастающим и убывающим, нарастающе-убывающим (ромбовидным), равномерным (лентовидным) и т.д.

Все клапанные эндокардиальные шумы в соответствии с их основными причинами делятся на неорганические (функциональные) и органические, вызванные пороками сердца.

В связи с тем, что функциональные шумы сердца могут стать причиной необоснованных диагнозов пороков сердца, следует уметь различать их. Функциональные шумы возникают вследствие функциональных изменений клапанного аппарата; чаще систолические или протосистолические; по высоте и тембру мягкие, дующие; изменчивы в зависимости от физической нагрузки, дыхания, положения тела, времени суток; никуда не проводятся. Органические шумы появляются вследствие органических изменений клапанов; чаще систолодиастолические, пансистолические, мезосистолические, преддиастолические; обычно убывающие; постоянные; проводятся по току крови, мышце и в другие зоны.

Систолический функциональный шум возникает нередко при склерозе аорты. Он выслушивается справа во 2-м межреберье у края грудины и обусловлены относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Систолический функциональный шум на аорте может быть у здоровых людей, возникая вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Этот шум занимает середину систолы, выслушивается во 2-м межреберном промежутке, у правого края грудины, обычно проводится к верхушке сердца.

Систолический функциональный шум на верхушке сердца может наблюдаться при артериальной гипертензии. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться, что приводит к относительной недостаточности митрального клапана.

Особые функциональные шумы. Выделяют некоторые функциональные диастолические шумы, занимающие промежуточное положение между шумами органического и чисто функционального происхождения.

Так при повышении давления в малом круге кровообращения (стеноз митрального клапана, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и т.д.) возникают расширение устья легочной артерии и относительная недостаточность ее клапана. В результате в момент диастолы во 2-м межреберье слева выслушивается тихий дующий диастолический шум - шум Грехема-Стилла.

При выраженной органической недостаточности клапана аорты возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, вследствие приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, поступающей обратно из аорты во время диастолы в левый желудочек. Это приводит к образованию непостоянного негромкого функционального диастолического (пресистолический) шума - шума Флинта. Диастолический шум Флинта прослушивается на верхушке сердца.

При выраженной недостаточности митрального клапана и значительной дилатации левого предсердия и левого желудочка возникает относительный стеноз митрального клапана и появляется функциональный мезодиастолический шум Кумбса. Выслушивается на верхушке сердца.

Органические шумы сердца, аускультативная картина

(клапанные признаки).

Недостаточность митрального клапана. Определяется ослабление I тона, систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум обусловлен обратным током крови из левого желудочка в предсердие, поэтому он хорошо проводится выслушивается во 2-м левом межреберье у края грудины, соответственно местоположению ушка левого предсердия. По мере расширения левого желудочка в процессе развития порока, шум начинает проводиться в область верхушки сердца влево по направлению к подмышечной впадине. Он становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха на левом боку и при физической нагрузке.

На ФКГ регистрируется уменьшение амплитуды I тона и систолический шум, примыкающий к I тону, занимающий не менее 2/3 систолы.

Митральный стеноз. При данном пороке I тон над верхушкой и в5-й точке чаще сего усиленный (хлопающий). Наряду с этим может появляться дополнительный тон (щелчок открытия митрального клапана). Над легочной артерией - акцент II тона, иногда ее раздвоение.

Ведущим патогномоническим симптомом является диастолический шум, который выслушивается в области проекции митрального клапана на грудину, над верхушкой, в 5-й точке. Он может совпадать с началом диастолы (протодиастолический шум) или предшествовать систоле (пресистолический шум).

При митральном стенозе диастолические шумы, возникающие в начале или середине диастолы (протомезодиастолческие шумы), с верхушки сердца проводятся в область проекции двустворчатого клапана над грудной клетке (место прикрепления третьего ребра к грудине слева). Причиной этого является то, что в начале диастолы левое предсердие, переполненное кровью, расширено, а левый желудочек, только что закончивший систолу, сужен. Поэтому более сильный шум возникает над левым предсердием. Напротив, пресистолический шум, нередко появляющийся при этом проке, лучше всего слышен в области верхушки и почти никуда не проводится.

При данном пороке в области верхушке сердца, нередко пальпируется феномен "кошачье мурлыканье" - короткое нарастающие дрожание, заканчивающееся хлопающим тоном.

На ФКГ регистрируется увеличение амплитуды I тона, диастолический шум (чаще пресистолический) и щелчок открытия митрального клапана.. Последний появляется через 0,08-0,11 с после II тона. Отмечается удлинение интервала Q-I тон. Над легочной артерией регистрируется увеличение амплитуды и нередко раздвоение I тон.

Недостаточность клапана аорты. При аускультации выявляется ослабление I тона у верхушке сердца и ослабление II тона над аортой. Над аортой выслушивается грубый диастолический шум, обусловленный регургитацией крови в левый желудочек. Этот ум с 2-го межреберья справа от грудины проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Так как левый желудочек в начале диастолы значительно шире аорты, шум нередко выслушивается лучше всего не во втором межреберье, а ниже, ближе к верхушке, именно в 3-м и даже 4-м межреберье у левого края грудины (5-й точке сердца), шум усиливается в вертикальном положении больного.

При выраженной органической недостаточности клапана аорты возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, который приводит к образованию непостоянного и негромкого функционального диастолического (пресистолического) шума - шума Флинта (см.выше).

На ФКГ, снятой над аортой, регистрируется высокочастотный диастолический шум, амплитуда которого снижается к концу диастолы. Наряду с эти отмечается снижение амплитуды II тона.

Стеноз устья аорты. При аускультации сердца в области верхушки отмечается ослабление I тона и ослабление II тона над аортой. Во 20м межреберье справа выслушивается громкий, грубый продолжительный систолический шум, распространяющийся по току крови. Механизм формирования шума: большой градиент давления в левом