Образовательный компонент

Цели обучения больных - информирование их о заболевании, его последствиях и главное - о значении личной ответственности за результаты реабилитации. Информация должна быть понятной для больного и родственников, так как непонимание усиливает тревогу и пессимистичное отношение больных к реабилитации. Обучение больных начинается в стационаре и может быть индивидуальным и групповым. Групповое обучение предпочтительнее. Существуют общие положения по обучению больных:

-все специалисты, занимающиеся реабилитацией, должны владеть одинаковой информацией о болезни и реабилитации.

-все, кто занимается реабилитацией, обязаны обучать пациентов и должны уметь ответить на любые вопросы.

-многие вопросы пациентов в больничную фазу являются следствием тревожности

2 фаза реабилитации – фаза выздоровления. Длится от 8 до 12 недель, обычно требует врачебного наблюдения.

Физиологический компонент. Главное средство реабилитации в эту фазу - физические нагрузки. Физические тренировки назначаются только после тестов с физической нагрузкой. Цели тестирования: оценка физической работоспособности, достаточности лечения, оценка прогноза заболевания, возможности профессиональной и рекреационной деятельности.

Назначение физических тренировок предполагает: тип нагрузки, интенсивность нагрузки, частоту тренировок, длительность тренировочного периода. Для больных, относящихся к 4 функциональному классу (см. выше), физическая активность минимальна. В программу физической реабилитации не включаются аэробные нагрузки, а максимально допустимы только прогулки по ровной местности по 10-15 минут в день или занятия лечебной физкультурой с использованием упражнений на релаксацию (энерготраты при этом не превышают 2,5 ккал∕мин). Допустима трудотерапия (энергозатраты до 1,5 ккал∕мин). Больные должны знать о необходимости прекращения любой деятельности, которая вызывает одышку, боль, сердцебиение. В этом случае программа физической реабилитации пересматривается, и даются новые рекомендации. Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями 3, 2 и 1 функциональных классов в этой фазе физическая реабилитация проводится в соответствии с результатами тестирования. Для больных 3 ФК лучше использовать программы физической реабилитации, проводимые под наблюдением. В этом случае допустимы физические нагрузки интенсивностью 65-75% от максимально возможной. Если наблюдение невозможно, то как правило используются нагрузки меньшей интенсивности, но большей продолжительности и чаще выполняемые. Самоконтроль при отсутствии медицинского наблюдения включает проверку частоты пульса на основе шкалы Borg (см.) или способности продолжать разговор с партнером во время физической нагрузки. Для больных 3, 2, и 1 ФК в этой фазе (и в дальнейшем) в программу физической реабилитации обязательно включаются аэробные динамические нагрузки с вовлечением больших мышечных групп: ходьба, бег трусцой, плавание, велосипед, лыжи, танцы, велотренажеры.

Предпочтение таким нагрузкам дается по следующим причинам:

1. Аэробные динамические нагрузки способствуют увеличению артерио-венозной разницы по кислороду, что уменьшает со временем потребность в органном кровотоке. Это в свою очередь уменьшает сердечный выброс и, следовательно, - работу сердца.

2. При нагрузках на выносливость снижается периферическое сопротивление, что уменьшает постнагрузку и работу сердца.

3.В результате тренировок растет максимальное потребление кислорода.

4. Снижается частота сердечных сокращений покоя и артериальное давление покоя (уменьшается двойное произведение, то есть снижается потребность миокарда в кислороде в покое)

5. Увеличивается частота сердечных сокращений и артериальное давление при субмаксимальных нагрузках

6. Снижается индекс Робинсона в покое и увеличивается при субмаксимальной нагрузке.

7.Уменьшается прессорная реакция на любые воздействия (не только на физические нагрузки).

8. Метаболический эффект аэробных динамических нагрузок проявляется в снижении уровня триглицеридов сыворотки крави, повышении уровня липопротеидов высокой плотности, повышении толерантности к глюкозе.

9. Кроме того, только аэробные динамические нагрузки способствуют уменьшению массы тела, уменьшению депрессии, тренированные больные лучше справляются со стрессами.

Следует подчеркнуть, что в результате физических тренировок с использованием аэробных динамических нагрузок не отмечается увеличения фракции выброса или улучшения перфузии миокарда, их главный результат - уменьшение работы сердца.

Интенсивность динамических нагрузок составляет 70 -85% от максимально возможной (это означает достижение на высоте тренировки 70-85% максимально возможной частоты сердечных сокращений, определяемой при тестировании). Частота физических тренировок с использованием аэробных динамических нагрузок – через день, длительность одного занятия- до 1 часа. Структура занятия следующая: а) вводная часть, состоящая из 5-10 упражнений на растягивание и медленной ходьбы. Ходьба необходима для постепенного достижения тренировочной частоты сердечных сокращений. Б) основная часть- это 30-40 минут аэробной тренировки на уровне тренировочной частоты сердечных сокращений. В)- заключительная часть, 5-10- минут спокойной ходьбы и динамических дыхательных упражнений. Обязательным является контроль артериального давления и пульса до, во время и после занятия. В начале тренировок желательно постоянное мониторирование во время занятия. К концу занятия частота сердечных сокращений не должна быть большой и малой, не должно быть снижения артериального давления во время занятия, восстановление частоты сердечных сокращений и артериального давления должно быть в пределах 10 минут после окончания занятия, не должны появляться симптомы (слабость, выраженная одышка, боли в сердце, головокружение, тошнота, «перебои» в области сердца), во время и к концу занятия. Если симптомы есть-больной нуждается в повторном обследовании и тестировании. К счастью для больных и врачей, такое встречается редко и рекомендуемые тренировочные нагрузки подбираются квалифицированно(по данным DeLisa, 1996,у 13570 пациентов возникло 1 несмертельное осложнение на 35000 часов физических тренировок и 1 смертельное осложнение на 117000 часов тренировок).. При статических нагрузках ни расширения резервов сердечно-сосудистой системы, ни экономизации работы сердца не отмечается. Известно, что больные с низкой толерантностью к динамическим нагрузкам плохо переносят и статические нагрузки (ишемия, аритмии). Больные с толерантностью к динамическим нагрузкам более чем 6 МЕТ хорошо переносят и статические нагрузки. Необходимость включения в тренировку больных сердечно-сосудистыми заболеваниями статических нагрузок небольшой интенсивности рекомендуется только лицам физического труда (специальные тренажеры). Как правило, используется методика с небольшим сопротивлением и большим числом повторений упражнений. Больные могут заниматься самостоятельно и поликлинике. При жаркой погоде лучше заниматься рано утром или поздно вечером. Перед занятиями и после них следует принимать жидкость. В зимнее время следует носить особую одежду при тренировке. Первый слой одежды - полипропиленовый.(хлопок не годится для этого, так как быстро намокает), второй слой - шерстяной, наружный слой должен хорошо защищать от ветра и влаги. Обязателен головной убор и маска для тех больных, у которых приступы стенокардии провоцируются холодом.

Ниже приводится примерная программа легкой физической нагрузки для больных 3ФК, которая длится не менее 6 недель. Занятия 3-4 раза в неделю, продолжительность до 50 минут. Структура занятия: начало занятия (обмен приветствиями, беседа, определение исходной чсс – 10 минут), вводная часть, состоящая из гимнастических упражнений,-15 минут, основная часть – ходьба пешком – 30 минут), заключительная часть- определение чсс, беседа и рекомендации. В основную часть можно включать греблю на тренажере (начинать с низкорезистентной гребли 1 минуту, увеличивая продолжительность на 1-2 минуты каждое занятие), подъем по лестнице(6 ступенек вверх и вниз, начинать с 3 повторений, увеличивая до 15 повторений в комфортном темпе). Ниже приводится характеристика и энерготраты при выполнении различных упражнений, которые включаются во вводную часть.

Таблица 2

Описание упражнения	Частота выполнения (в мин)	Потребление энергии (ккал∕мин-кДж∕мин)	Частота сердечных сокращений (уд∕мин)
Исходное положение (И.П.) лежа на спине, руки за головой. Правый локоть привести к левому колену и наоборот.		2,7-11,3
И.П. лежа на спине, колени согнуты, руки сомкнуты на коленях. Приподнимать верхнюю часть туловища.		2,8-11,7
И.П. лежа на спине, одно колено согнуто, руки сомкнуты на согнутом колене. Приподнимать верхнюю часть туловища.		3,2-13,4
И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть правую ногу, выпрямить, пальцами правой руки достать пальцы ног. Медленно вернуться в исходное положение. Повторить для левой половины туловища. В положении лежа на боку выполнить полувыжимание в упоре (по 8 раз на каждом боку).		3,3-13,8     3,6-15,1
И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередно поднимать прямые ноги и удерживать вертикально несколько секунд		3,2-13,4
И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнутые в коленях ноги привести к туловищу и вернуться в исходное положение		3,2-13,4
Из исходного положения сидя поочередно касаться пальцами правой руки пальцев левой ноги и наоборот.		4,3-18
Из исходного положения сидя, руки за спиной, ноги выпрямлены, поочередно поднимать прямые ноги		4,7-19,7
Из исходного положения сидя, ноги выпрямлены, руки за спиной, согнуть обе ноги в коленях, привести их к туловищу, вернуться в исходное положение.		4,7-19,7
И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Наклоны туловища влево и вправо		3,2-13,4
И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на плечах. Отводить согнутые руки назад и возвращаться в исходное положение.		3,2-13,4
И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на плечах. Выпрямить руки в стороны, одновременно поворачивая туловище поочередно вправо и влево.		3,9-16,3
И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на плечах. Вытягивая руки вверх, одновременно наклонять туловище влево и вправо поочередно.		4,2-17,6

В последние годы в реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями стали использовать тренировку на гипоксию. Тренировка на гипоксию - это процесс адаптации человека к пониженному поступлению в организм кислорода. Существуют следующие варианты тренировки на гипоксию:

1. Адаптация к высотной гипоксии. Это возможно только в странах с соответствующим географическим положением.

2. Баротерапия (методика гипобарической гипоксии). Этот метод тренировки мало доступен для жителей Беларуси.

3. Нормобарическая гипоксия (вдыхание смесей с низким содержанием кислорода.). Этот метод доступен для большинства больных.

4. Специальные дыхательные упражнения а) гимнастика по Бутейко, б) упражнения с задержкой дыхания. Метод доступен для всех пациентов.

5. Специальные тренажеры (аппарат Фролова).

Общими противопоказаниями для всех вариантов такой тренировки является

- Беременность.

- Выраженная органная недостаточность (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная).

- Боли в сердце любого характера на момент тренировки.

Влияние тренировки на гипоксию на организм человека сходно во многом с воздействием аэробных динамических нагрузок. Следует отметить, что эффективность гипоксических тренировок в реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с позиций доказательной медицины пока мало изучена.