Тактика лучевого исследования при почечной колике

Поскольку при острой боли в брюшной полости возможна не только почечная колика, но и другая патология, дифференциальная диагностика этих состояний строится, прежде всего, на изучении анамнестических данных и клинических исследований.

Однако нередко лучевая диагностика в этом комплексе приобретает решающее значение.

Основные задачи лучевого исследования: установить причину клинического синдрома, определить локализацию и распространенность патологических изменений в органах брюшной полости, выяснить характер осложнений.

Лучевое исследование начинается с рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости.

При этом возможно выявление различных патологических состояний, в том числе, и конкрементов в мочевыделительной системе. Затем проводят УЗИ брюшной полости. При этом у больного с почечной коликой характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа.

Затем выполняется урография и динамическая сцинтиграфия, которая ценна тем, что позволяет отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной) с применением пробы с диуретиком.

Обструктивные нефропатии проявляются в диагностических изображениях расширением ЧЛС. УЗИ позволяет обнаружить расширение и оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения.

Методы, используемые для подтверждения обструкции, дифференцирования от необструктивного расширения мочевых путей, выяснения уровня и причины обструкции.

Возможности ЭУ:

1. Обструкция распознается на основании расширения ЧЛС и замедленной в различной степени экскреции КС.

2. Устанавливается уровень обструкции и нередко причина.

3. Данные ЭУ могут направить дальнейшую визуализацию на исключение опухоли таза как причину обструкции.

Однако для этого должна быть сохранена выделительная функция почки. Сочетание немой почки при ЭУ с расширением ЧЛС при УЗИ подтверждает обструкцию, но не дает возможности судить об ее уровне и причине. При сниженной выделительной функции почек можно использовать:

1. Отсроченные снимки (до 24 ч после введения рентгеноконтрастного средства).

2. Фармакоурографию с лазиксом.

3. Инфузионную ЭУ.

Если темп клубочковой фильтрации не ниже 10-15 мл/мин, для подтверждения или исключения обструкции применяют:

1. Фармако-УЗИ с лазиксом.

2. Диуретическую радионуклидную ренографию (позволяет также отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной).

Однако оба последних метода неточны: возможны как ложноположительные (нечувствительность почек к лазиксу, далеко зашедшая обструкция с выраженным снижением функции почек), так и ложноотрицательные результаты.

Возможности динамической нефросцинтиграфии:

1. Визуализация расширения ЧЛС и обструкции мочеточников при повышенном риске введения йодсодержащих КС.

2. Предпочтительна при динамическом наблюдении в процессе лечения больных с обструктивной нефропатией.

3. Особенно полезна, если предполагается стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.

Допплерография позволяет:

1. Распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек по увеличенному сопротивлению кровотоку, дополняя УЗИ или в случае немой почки – ЭУ.

2. Отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.

Прямая пиелография при немой почке уточняет уровень, а в части случаев причину обструкции, особенно камни. Главное показание – выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ, что особенно важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы (туберкулез, уротелиальный рак).

КТ менее чувствительна, чем ЭУ, к расширению ЧЛС, но точнее всех методов в распознавании уровня и причины обструкции любой природы:

1. Позволяет установить причину в 2/3 случаев.

2. Информативна даже без внутривенного контрастирования, что ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС.

3. Рано и независимо от функции почек визуализируется гидроуретер.

4. Хорошо отображает ретроперитонеальные поражения – частую причину обструкции мочеточников.

5. Дополненная внутривенным контрастированием, облегчает оценку ЧЛС и позволяет дифференцировать расширенную лоханку от парапельвикальных кист.

УЗИ и КТ позволяют при обструкции мочевых путей оценить атрофию паренхимы почек, а с помощью радионуклидных методов уточняется степень потери ее функции. Эти данные важны при выборе между хирургическим и консервативным лечением.

Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) помогают дифференцировать пионефроз от неосложненного гидронефроза. При УЗИ для пионефроза характерна слабая эхогенность, а при КТ – повышенная плотность содержимого полостей.