Расспрос

Из основных жалоб для заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих в типичной форме, характерны: боль в области сердца, одышка и (или) приступы удушья, сердцебиение и (или) перебои в работе сердца, обмороки, кашель, кровохаркание, боли и (или) тяжесть в правом подреберье, отеки, увеличение живота, и жалобы, обусловленные изменениями артериального давления (головная боль, головокружение, нарушение зрения).

Заболевания сердечно-сосудистой системы могут сопровождаться появлением дополнительных жалоб, таких как повышенная утомляемость, слабость, сниженная работоспособность, раздражительность, потливость, плохой сон. При отдельных заболеваниях (инфекционный эндокардит, миокардит, перикардит, инфаркт сердца и легких, опухоли) может отмечаться лихорадка, чаще субфебрильная. Для инфекционного эндокардита характерны ознобы, отражающие периодическое проникновение из очага инфекции в кровоток возбудителей и их токсинов.

Боли в области сердца являются частым и важным симптомом сердечно-сосудистых заболеваний. Различают ишемическую (коронарную) боль и кардиологию. Ишемическая боль возникает при поражениях, чаще всего, коронарных артерий (атеросклероз, спазм, тромбоэмболии, васкулит), но может отмечаться и при неизмененных коронарных сосудах при выраженной гипертрофии миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз), особенно – на фоне гипотонии (кровопотеря, коллапс, шок) и выраженной анемии (гемолиз, кровопотеря, нарушения гемопоэза). Самой частой причиной ишемической боли в области сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС), характеризующаяся недостаточностью кровоснабжения миокарда в результате атеросклеротической окклюзии (95%) или спазма (5% всех случаев) коронарных артерий. На сегодняшний день ИБС является основной причиной смерти населения промышленно развитых стран. Классическим примером ишемической боли в области сердца является одна из наиболее распространенных форм ИБС – стенокардия (грудная жаба). В соответствии со схемой для детализации основных жалоб (см. расспрос, как метод исследования) боль при стенокардии сжимающего, давящего или жгучего характера; приступообразная, приступ длится от 1-3 до 15 минут; боль локализуется за грудиной (в нижней 1/3 ее части), иррадирует в область шеи и нижнюю челюсть слева, под левую лопатку или в левую руку по ее внутренней поверхности но может иррадиировать и в межлопаточную область и в область правого надплечья или грудной клетки справа или в эпигастральную область (особенно часто при инфаркте миокарда в нижне-диафрагмальных отделах левого желудочка). Боль при стенокардии возникает во время физической нагрузки, при сильных эмоциях, вдыхании холодного воздуха, ходьбе против ветра, после обильного приема пищи или после курения. Приступ боли заканчивается после прекращения физической нагрузки (больной замирает) или после приема нитроглицерина. Иногда у молодых людей может отмечаться «феномен прохождения через боль» (или «феномен разминки») – уменьшение или исчезновение боли в области сердца на фоне продолжающейся физической нагрузки, что связывают с раскрытием сосудистых коллатералей поддерживающих коронарный кровоток. Боль при инфаркте миокарда отличается от боли при стенокардии большей выраженностью и продолжительностью (20 минут и более); отсутствием обезболивающего эффекта от приема нитроглицерина.

Кардиалгия – боль в области сердца не связанная с поражением коронарных сосудов. От ишемической боли кардиалгию отличает характер (может быть колющей, ноющей, режущей), длительность (чаще кратковременная – по типу колики, или длительная – несколько часов и даже суток), локализация (чаще – в области верхушки сердца), отсутствие иррадиации (иногда может иррадиировать по типу ишемической боли), отсутствие эффекта приема нитроглицерина, отсутствие связи с физической нагрузкой (может быть связь с психотравмами, положением тела, фазами дыхания и т.п.). Так при перикардите боли усиливаются в положении лежа на спине и при надавливании пальцем или стетоскопом по межреберьям в зоне абсолютной тупости сердца (III и IV межреберье у левого края грудины), при движениях и кашле и уменьшаются в положении сидя с наклоненным вперед туловищем. Боли постоянного характера за рукояткой грудины не изменяющиеся и не зависящие от физической нагрузки и стресса характерны для аорталгии (сифилитический аортит, инфекционный эндокардит). Длительные боли в области верхушечки сердца обусловленные эмоциональными факторами встречаются при вегетососудистой астении. Кардиалгии могут возникать при миокардитах и холецистите. При дифференциальной диагностике необходимо помнить, что боли в области сердца могут отмечаться при заболеваниях легких и плевры, шейном остеохондрозе, межреберной невралгии миозитах, перихондрите (синдром Титце), поражениях ребер, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, язвенная болезнь и рак кардиального отдела желудка).

Одышка (субъективное тягостное ощущение нехватки воздуха или затрудненного дыхания) является характерным проявлением недостаточности насосной функции сердца (сердечной недостаточности). Сердечную одышку связывают с нарушением сократительной способности (систолическая недостаточность) или нарушением диастолического расслабления (диастолическая недостаточность) левого желудочка, что приводит к повышению давления вначале в левом предсердии, а затек – и в капиллярах легких. И это, в конечном итоге, обуславливает нарушение газообмена в альвеолах легких. Основными причинами хронической систолической левожелудочковой недостаточности являются поражения миокарда (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии), перегрузка миокарда при артериальной гипертензии, врожденных и приобретенных пороках сердца. К диастолической сердечной недостаточности приводят ИБС, артериальная гипертензия, гипертрофическая картиомиопатия, конструктивный перикардит, пороки сердца, амилоидоз сердца. Систолическая сердечная недостаточность встречается чаще, чем диастолическая (70-80%) и может сочетаться с диастолической сердечной недостаточностью.

Для одышки при заболеваниях сердца характерно вынужденное положение сидя со спущенными ногами (положение ортопноэ). При этом положении уменьшается приток венозной крови в малый круг кровообращения за счет ее депонирования в сосудах нижних конечностей. Именно поэтому больные с хронической сердечной недостаточностью предпочитают спать с приподнятой верхней половиной туловища.

При хронической сердечной недостаточности одышка вначале появляется при физической нагрузке, затем – при незначительных физических усилиях (при разговоре, перемещениях в пределах комнаты, после еды). На поздних стадиях хронической сердечной недостаточности одышка присутствует постоянно даже в покое. Сердечная одышка может быть смешанной или инспираторной (при сердечной астме).

Приступы удушья (сердечная астма) представляют собой крайнюю степень сердечной одышки и являются типичным клиническим проявлением острой левожелудочковой недостаточности, которая может развиваться при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, митральных пороках и нарушениях ритма сердца, миокардитах, остром гломерулонефрите с артериальной гипертензией, декомпенсации хронической сердечной недостаточности. В патогенезе сердечной астмы важное значение отводится повышению гидростатического давления в капиллярах легких с увеличением объема внесосудистой жидкости (интерстициальному отеку легких), увеличению сопротивления мелких бронхов и уменьшению растяжимости легочной ткани. Если больному вовремя не оказать помощь, жидкость из интерстициального пространства переходит в альвеолы легких и развивается альвеолярный отек легких – состояние потенциально угрожающее жизни больного.

Приступы удушья при сердечно-сосудистых заболеваниях, как правило, развиваются ночью («пароксизмальная ночная одышка»), когда, при горизонтальном положении больного, увеличивается приток крови в малый круг кровообращения. Характерно, что когда больной садится в постели свесив ноги (положение ортопноэ), одышка уменьшается и приступ удушья может закончиться самостоятельно. Сердечную астму может спровоцировать резкое увеличение нагрузки на миокард левого желудочка, например – во время гипертонического криза или развитие пароксизмальной тахиаритмии (тахикардии, фибрилляции предсердий), что приводит к уменьшению сердечного выброса и депонированию крови в малом круге кровообращения с повышением гидростатического давления в сосудах.

Сердцебиение и перебои в работе сердца отмечаются при нарушениях формирования и проведения импульсов возбуждения в сердечной мышце (аритмиях и блокадах сердца). У здоровых людей ощущение сердцебиения может появляться в стрессовых ситуациях и при выраженной физической нагрузке (бег, поднятие тяжести, подъем по лестнице). Появление сердцебиения в ответ на ту физическую нагрузку, которую пациент ранее переносил удовлетворительно или при незначительных физических нагрузках и увеличение продолжительности времени до нормализации частоты сердечных сокращений, может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности, как исхода многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатии, артериальная гипертензия и др.) или отмечается при анемиях. В таких случаях сердцебиение, как правило, сочетается с отдышкой. Другими причинами сердцебиения могут быть тахиаритмии (сердцебиение начинается внезапно и также внезапно может закончится), повышение тонуса симпатической нервной системы, гипертиреоз, лихорадка, прием лекарственных средств (адреномиметики, метилксантины, холинолитики). К сердцебиению может приводить употребление крепкого кофе или чая, курение.

Перебои в работе сердца, как правило, указывают на нарушение сердечного ритма (экстрасистолию, мерцательную аритмию или фибрилляцию предсердий, блокады проведения сердечного импульса). Подобные нарушения могут встречаться при многих заболеваниях сердца (ИБС, кардиомиопатиях, миокардитах, пороках сердца и др.), внесердечной патологии: нарушением содержания в крови электролитов (калия, магния, кальция), алкогольной интоксикации, тиреотоксикозе, тромбоэмболии легочной артерии, гипоксии, приеме лекарств (сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков и др.), но иногда имеют место и у здоровых людей (желудочковая экстрасистолия). При расспросе необходимо выяснить как часто и при каких условиях появляются перебои в работе сердца, их продолжительность, что их провоцирует, после чего они уменьшаются или исчезают.

Обморок (синкопе) – кратковременная потеря сознания, с утратой мышечного тонуса, обусловленная малокровием головного мозга в связи с временным нарушением кровотока. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы обморок может быть обусловлен нарушениями сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, выраженная брадикардия, синдромы преждевременного возбуждения желудочков и удлиненного интервала Q-T, синдром Морганьи-Адамса-Стокса при блокадах сердца, слабость синусового узла) физическим усилием – при стенозах клапанных отверстий сердца (аортального, левого атриовенгтрикулярного), констриктивном перикардите, гипертрофиеской кардиомиопатии; повышением давления в легочной артерии (первичная легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии), нарушением сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия, гипервентилляционный синдром, рефлекторные и ситуационные обмороки). Кратковременные потери сознания могут отмечаться также при сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, гипогликемии, истерии и других психиатрических заболеваниях. Однако, самой частой их причиной как у здоровых, так и у больных людей является вазопрессорный или вазовагальный обморок, при котором отмечается одновременное снижение АД и уменьшение частоты сердечных сокращений в связи со стрессовыми состояниями: боль, страх, вид крови и т.п.

При расспросе необходимо обратить внимание на частоту и продолжительность обморочных состояний, что предшествует их появлению (физическое напряжение, определенное положение тела или его изменения, испуг, психотравмирующие ситуации и т.п.), после чего сознание восстанавливается (вдыхание нашатырного спирта, прием определенных лекарственных препаратов), какими другими заболеваниями страдает пациент.

Кашель (как и одышка) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще всего является признаком сердечной недостаточности и появляется при застое крови в малом круге кровообращения, но может возникать рефлекторно при увеличении левого предсердия или при аневризме аорты. Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще всего сухой или с небольшим количеством мокроты. Выделение при кашле большого количества пенистой мокроты розового цвета (за счет попадания эритроцитов из капилляров малого круга кровообращения) отмечается при отеке легких.

Кровохарканье при заболеваниях органов кровообращения также, в большинстве случаев, связано с застоем крови в легких (митральные пороки сердца, декомпенсированные аортальные пороки). Необильное кровохаркание отмечается при инфаркте легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути развивается профузное легочное кровотечение, которое является жизнеугрожающим состоянием.

Боли и тяжесть в правом подреберье являются признаком сердечной недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения, что приводит к увеличению печени и растяжению ее капсулы содержащей болевые рецепторы. Боли или тяжесть в правом подреберье при сердечно-сосудистых заболеваниях обычно сопровождается появлением отеков связанных с нарушением венозного оттока и повышением гидростатического давления в капиллярах большого круга кровообращения. Отеки вначале появляются на тыльной поверхности стоп и в области лодыжек в вечернее время, а к утру – исчезают. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются на голени, а затем – на бедра и промежность, становятся постоянными. На этой стадии сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может накапливаться в сердечных полостях: полости плевры (гидроторакс) справа или с двух сторон и брюшной полости (асцит), что сопровождается появлением жалобы на увеличение живота (см. осмотр при заболеваниях сердечно-сосудистой системы).

Жалобы на головную боль, головокружение, нарушение зрения могут появляться у больных артериальной гипертензией и отражают поражение таких органов-мишеней, как центральная нервная система и сосуды, но считаются не специфичными, так как могут встречаться и при других заболеваниях (сосудистых, неврологических, глазных).