Тема № 8. Когнитивные методы психотерапии

Когнитивная психология появилась как ответная реакция на бихевиоризм и гештальтпсихологию. Поэтому в когнитивной психокоррекции основное внимание уделяется познавательным структурам психики и упор делается на личность, личностные конструкты и в целом на логические способности. В основе когнитивного подхода лежат теории, описывающие личность с точки зрения организации познавательных структур. Именно с ними работает психолог в коррекционном плане, причем в ряде случаев речь идет не только о нарушениях собственно познавательной сферы, но и о сложностях, определяющих проблемы общения, внутренних конфликтах и т.д. Когнитивная психокоррекция ориентирована на настоящее. Этот подход директивен, активен и ориентирован на проблему клиента, применяется как в индивидуальной, так и в групповой форме, а также для коррекции семейных и супружеских отношений.

Можно выделить следующие его особенности:

1. Основное внимание уделяется не прошлому клиента, а его настоящему -мыслям о себе и о мире. Считается, что знание причин нарушений не всегда ведет к их исправлению: например, если человек приходит к врачу с переломом кости, то в задачу врача входит заживление перелома, а не изучение причин, которые привели к нему.

2. В основе коррекции лежит научение новым способам мышления.

3. Широкое применение системы домашних заданий, направленных на перенос полученных новых навыков в среду реального взаимодействия.

4. Основная задача коррекции - изменения в восприятии себя и окружающей действительности, при этом признается, что знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Основная задача - создание модели психологической проблемы, которая была бы понятна клиенту и с которой он мог бы работать самостоятельно.

Модель строится на основе метода репертуарных решеток Д. Келли и представляет собой набор согласованных и логически взаимосвязанных гипотез (так называемый модуль процедурной последовательности), в котором взаимодействуют восприятие, эмоции, действия и мысли. Элементы модуля находятся в реципрокной зависимости: каждый элемент вызывает следующий, а последний вновь вызывает запускающий элемент, который часто воспринимается клиентом как основная проблема.

Задачей психолога Д. Келли считал выяснение неосознаваемых категорий мышления (которые являются источником негативных переживаний) и обучение клиента новым способам мышления. Для этого он создал техники непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Основные понятия, используемые в когнитивно-аналитическом направлении: «ловушки», «дилеммы», «препятствия».

Ловушки - сложные, повторяемые поведенческие шаблоны. Например, имеющееся у клиента чувство неуверенности порождает стремление демонстрировать уверенное поведение. Это стремление приводит к наблюдению за проявлениями уверенности у других и копированию подобного поведения, что ведет к еще большему дистанцированию от окружающих и порождает страх одиночества. Со страхом одиночества связан отказ от уверенной модели поведения, что, в свою очередь, способствует ложному осознанию неуспешности и усилению чувства неуверенности.

Начальным и конечным элементом указанного процесса является чувство неуверенности. Специфика психологической организации данного клиента такова, что любая попытка преодолеть чувство неуверенности (в рамках данного модуля) приводит к его усилению.

Дилеммы - это стратегии поведения, построенные на альтернативном мышлении и предполагающие две взаимоисключающие формы поведения. Например, у клиента есть выраженное стремление к близости с другим человеком. Однако возникающая форма близости такова, что при этом клиент теряет самостоятельность, возникает ощущение зависимости. Самостоятельность же означает полную противоположность близости и вызывает чувство одиночества. Таким образом у клиента возникает дилемма: либо он самостоятелен, но одинок, либо он близок с любимым человеком, но зависим. Оба эти варианта клиента не устраивают, и он демонстрирует поочередно каждый из них, испытывая при этом страдания и неудовлетворенность.

Препятствия - вариант поведения, при котором, ставя цель, клиент не осознает и не учитывает ее серьезности. Примером может служить попытка фрустрированного клиента бросить курить. При этом цель - попытка бросить курить - недостижима, поскольку при ее постановке клиент осознает только некоторые (видимые) аспекты курения (наносимый вред своему здоровью, окружающим, неприятный запах, расходы и т.д.), но не осознает, что курение для него является важным элементом копинг-поведения, и встроена в стратегию борьбы со стрессом. При любой попытке бросить курить нарастает дискомфорт и резко снижается толерантность к фрустрации и стрессу, что усиливает желание закурить.

Основные этапы работы с клиентом:

1. Диагностический.

2. Активного взаимодействия.

3. Перерыв.

4. Заключительный.

1. Диагностический этап. Знакомство с проблемами клиента, глубокое изучение его биографии, совместное с клиентом формулирование его проблем.

Завершается этап передачей клиенту письма, в котором излагаются эпизоды его биографии, по мнению психолога, имеющие отношение к настоящей проблеме, раскрывается психологический смысл этих эпизодов, суммируются представления психолога о причинах проблемы, раскрывается связь ситуации, в которой возникает симптоматика, с имеющимися «невротическими способами поведения» и сильными эмоциональными переживаниями.

Письмо клиент читает вначале самостоятельно, а затем в присутствии психолога. После прочтения уточняются формулировки и причины проблемы, обсуждаются с клиентом и принимаются цели и план коррекции.

Этап составляет 3-5 встреч.

2. Активный этап. Задача данного этапа - научить клиента видеть неадаптивные формы собственного поведения. Наблюдая за собой (используя для этого различные приемы - ведение домашнего дневника, заполнение когнитивных карт и др.) и обсуждая с психологом результаты наблюдений, клиент начинает понимать, какие процессы управляют его жизнью. Этот этап состоит из 9-12 встреч.

3. Перерыв. В течение 2-3 мес. клиент самостоятельно (не встречаясь с психологом) использует освоенные формы поведения в повседневной жизни.

4. Заключительный этап. Клиент и психолог обсуждают прогресс в ситуации клиента, новые формы поведения, проблемное поведение клиента с целью доработки самых сложных его элементов.

Этот этап составляет 3-4 встречи.

В ситуации клиентов с ярко выраженными психологическими проблемами коррекционная работа ведется без перерыва для поддержания высокого уровня мотивации взаимодействия и для оказания эмоциональной помощи и поддержки клиенту.

Когнитивно-аналитическая коррекция показана для клиентов: с личностными нарушениями, депрессивными реакциями, страхами, нарушениями влечений, страдающих зависимостями разного вида (алкоголь, наркотики и др.), психосоматическими заболеваниями.

Целями когнитивной психокоррекции являются:

♦ исправления ошибочной переработки информации;

♦ помощь клиентам в изменении убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и неадаптивные эмоции.

Позиция психолога. Позиция психолога достаточно директивная, он - учитель, наставник.

Техники.

Поведенческий эксперимент - проверка искаженных убеждений или страхов в ситуации реальной жизни. Когнитивный психолог не говорит клиенту, что его убеждения иррациональны или неправильны, или что ему необходимо принять убеждения психолога. Вместо этого психолог задает вопросы для извлечения информации о значении функций и последствиях убеждений клиента. В конце концов клиент сам решает, отвергать, модифицировать или сохранять ли ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные или поведенческие последствия. Так, Д. Келли в центр своей теории личностных конструктов ставил представления о том, что главным является то, какими средствами располагает человек для описания мира для прогнозирования будущих событий.

1. Метод «Фиксированной роли». Для решения вопроса перестройки личностных конструктов Д. Келли предложил технику, которую называл методом «фиксированной роли». В ходе коррекционного взаимодействия клиенту предлагают (на основе соответствующих приемов) посмотреть на мир глазами другого человека и вести себя соответственно. Клиент с помощью психолога активно экспериментирует с принимаемыми ролями гипотетических персонажей. Существенной особенностью является то, что ролевая игра разворачивается не в специальных (коррекционных) условиях, а в реальной жизни клиента.

2. «Подъем по лестнице». Техника позволяет клиенту изучить иерархию конструктов. Если клиент предпочитает пользоваться подчиняющими конструктами, то психолог задает ему вопросы: «Почему? Чем лучше для вас играть подчиняющие роли?» Обсуждение конструктов с помощью вопросов, начинающихся со слова «почему», похоже на своеобразный подъем вверх по лестнице.

3. «Складывание пирамиды». Эта техника очень похожа на технику «Подъем по лестнице», но психолог вместо вопроса «почему?» задает вопрос «как?». Процедура складывания пирамиды представляет собой своеобразное движение «вниз», к конкретизации описания поведения вследствие действия того или иного конструкта, а «Подъем по лестнице» представляет собой движение «вверх», к поиску более широкого мотива, который запускается вопросом «почему?», т.е. к обнаружению более абстрактного конструкта.

4. «ABC-модель». Данная техника заключается в том, что клиента просят охарактеризовать каждый полюс исследуемого конструкта. Например, у женщины имеется избыточный вес. Психолог задает ей следующие вопросы: «Какие преимущества у нее есть вследствие избыточного веса? Какие минусы привносит в её жизнь большой вес?» Отвечая на вопросы, поставленные подобным образом, клиент имеет возможность определить границы действия конструкта и предпринять попытки для его перестройки.