Природа воздействующего на организм агента, вызывающего ответ организма, позволяет выделить иммуногенную и неиммуногенную реактивность

Неиммуногенная реактивность характеризуется изменениями жизнедеятельности организма, вызванными воздействиями различных агентов психического, физического, химического или биологического характера, не обладающих антигенными свойствами.

Иммуногенная реактивность проявляется изменениями жизнедеятельности организма, обусловленными антигенными факторами.

Биологическая значимость ответа организма определяет физиологическую и патологическую реактивность.

Физиологическая реактивность проявляется ответом, адекватным характеру и интенсивности воздействия. Важно, что этот ответ всегда имеет адаптивное значение для организма. Примером может служить одна из разновидностей иммуногенной реактивности — иммунитет.

Патологическая реактивность характеризуется реакцией, неадекватной по выраженности и/или характеру изменения жизнедеятельности организма. Она всегда сопровождается снижением его адаптивных возможностей. Примером может быть аллергическая реакция на какой-либо продукт питания или пыльцу растения.

Таким образом, реактивность — динамичное, постоянно меняющееся свойство целостного организма.

С позиции врача важно, что это свойство можно изменять целенаправленно с целью повышения устойчивости организма к действию различных патогенных факторов.

Принципы этиотропной профилактики и терапии. Важной задачей раздела патофизиологии «Общая этиология» является разработка принципов этиотропного лечения и профилактики заболеваний и патологических процессов.

Этиотропная профилактика и терапия болезней на достижение двух главных целей:

1. Применение этиотропных профилактических мероприятий ‒ установление причин патологического процесса или болезни и проведение мероприятий, направленных на предотвращение их воздействия на организм.

Проведение лечебных мероприятий, основанных на выявление факторов, способствующих и препятствующих реализации патогенного действия причинного агента, и направленных на устранение первых и потенцирование вторых.

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение действия на организм патогенных химических (в том числе канцерогенных) агентов, болезнетворных микроорганизмов, проникающей радиации и других физических факторов. Данные меры реализуются медикаментозным путем (с использованием радиопротекторов, гормонов, ферментов, цитокинов, дезинфицирующих средств и др.) или с помощью немедикаментозных воздействий (например, при использовании защитной одежды; УФ-облучения, обладающего бактерицидными свойствами; повторного воздействия данного агента на организм в умеренной дозе с целью повышения резистентности к нему). В последнем случае речь идет о тренировке организма, например, умеренной гипоксией, охлаждением, физической нагрузкой, некоторыми потенциально патогенными веществами.

В качестве примеров профилактических этиотропных мероприятий могут быть названы меры по устранению условий, благоприятных для реализации действия микроорганизмов или возникновения злокачественных опухолей при иммунодефицитах, и/или активация факторов системы иммунобиологического надзора.

Если причинный агент уже воздействует на организм, то принимают меры по прекращению либо по уменьшению интенсивности и/или длительности его действия (лечебные мероприятия). Примерами таких мер могут служить применение противомикробных и антипаразитарных средств при инфицировании организма; остановка кровотечения, переливание препаратов крови и кровезаменителей при нарушении целостности сосудистой стенки.

Существенными внутренними условиями, влияющими на реализацию эффекта причины болезни или патологического процесса, считают механизмы резистентности организма ‒ устойчивости к действию патогенных факторов (от лат. resisteo - сопротивление). Понятия “реактивность” и “резистентность” организма семантически близки, так как довольно часто реактивность представляет собой выражение активных механизмов возникновения резистентности организма к различным болезнетворным факторам. Однако необходимо подчеркнуть, что нередко имеют место состояния организма, при которых проявления реактивности и резистентности разнонаправленны. Например, при гипертермии, некоторых видах голодания, зимней спячке животных реактивность организма снижается, а его резистентность к инфекциям возрастает.

Проявления реактивности и резистентности могут носить и более сложный характер, в зависимости от специфичности действующего фактора/патогена. Так, например, иммунизация приводит к повышению специфической резистентности иммунной системы к конкретному антигену. Это характерно для иммунизации как медицинской процедуре, так и для повышения резистентности иммунной системы в стадии ремиссии после перенесенного соответствующего инфекционного заболевания. Другой более сложный тип взаимодействия механизмов реактивности и резистентности иммунной системы наблюдается при тренировке людей, чья профессиональная деятельность связана с повышенными требованиями к физической нагрузке (спортсмены, военнослужащие соответствующих профессиональных категорий). Так, например, известно, что заболеваемость лиц данной категории инфекционными болезнями зависит объема и интенсивности нагрузок: возрастание физической активности вначале снижает, а затем, при переходе нагрузок на истощающий режим, сопровождается повышением частоты заболеваемости. Повышение резистентности к инфекционном воздействиям также может носить неспецифический характер: оно может развиваться путем тренировок организма в целом, например к физическим нагрузкам, действию ускорений и перегрузок, гипоксии, низким и высоким температурам.

Общий патогенез

Термином «Общий патогенез» обозначают раздел общей нозологии, посвященный разработке представлений об общих закономерностях возникновения и развития патологических процессов и болезней (включая механизмы выздоровления и умирания), а также формулированию и обоснованию принципов и методов их патогенетического лечения и профилактики.

Термин «Патогенез» (или частный патогенез) применяют для обозначения механизма развития конкретной болезни (нозологической формы) или конкретного патологического процесса. В наиболее общем понимании «Патогенез» ‒ комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и адаптации организма, лежащих в основе возникновения, развития и исходов патологических процессов и болезней.

Положения общего учения о закономерностях развития болезней и представления о частном патогенезе отдельных патологических процессов и нозологий связаны и дополняют друг друга. Данные о механизмах возникновения, становления и исходов конкретных болезней обобщаются и на этой основе выявляются общие закономерности их развития, формулируются заключения и теоретические представления общего учения о патогенезе болезней, а также о принципах их терапии и профилактики.

Отсюда следует, что общий патогенез является важным компонентом общего учения о болезни — общей нозологии. В свою очередь, положения общего учения о патогенезе используют при анализе конкретных звеньев патогенеза отдельных нозологий и патологических процессов.

Основные положения общего учения о патогенезе основываются на изучении роли причинно-следственных связей в патогенезе болезни. Присутствие или отсутствие патогенного (причинного) фактора при уже возникшей болезни определяет особенности ее развития. При ряде болезней их причина постоянно имеется в организме. Это относится, например, к сахарному диабету, гипертиреоидным состояниям, иммунным заболеваниям, так называемым симптоматическим артериальным гипертензиям.

При патологических состояниях механизм их развития поддерживается и аранжируется наличием в организме этиологического факторов. Патологические изменения связаны между собой различными причинно-следственными связями. Например, причинные факторы, действуя на организм в определенных условиях, вызывают конкретные патологические сдвиги, которые могут стать причиной новых расстройств, приводящих к другим нарушениям. Происходит становление порочного патологического круга.

Порочный круг (circulus vitiosus) ‒ замкнутая цепь причинно-следственных связей, когда какое-либо последовательно возникающее следствие становится причиной новых расстройств, усиливающих первоначальные патологические изменения, вследствие чего происходит утяжеление течения и ухудшение исхода заболевания или патологического процесса. Например, при тепловом ударе существенное повышение температуры тела увеличивает нервно-мышечную возбудимость, что приводит к развитию судорог и усилению сократительного термогенеза. Последнее потенцирует повышение температуры и дальнейшее увеличение возбудимости нервных центров и мышц.

Своевременное выявление причинно-следственных связей крайне необходимо для поиска эффективных путей, средств и способов патогенетического лечения. Разрыв патогенетических связей является одним из подходов к проведению терапии.

Специфика заболевания во многом определяется пусковым (инициаторным) механизмом патогенеза. В патогенезе болезней и патологических процессов всегда есть инициаторный механизм, который во многом определяет специфику болезненного состояния. Важность обнаружения и понимания сути пускового механизма болезни заключается, с одной стороны, в возможности эффективного патогенетического лечения путем устранения этого механизма, а с другой — в прогнозировании дальнейших этапов патогенеза болезни. Так, знание того, что инициальным звеном патогенеза почечно-ишемической артериальной гипертензии является активация системы ренин–ангиотензин–альдостерон, позволяет врачу блокировать это звено при помощи лекарственных средств (ЛС) и эффективно лечить пациента. Однако наличие лишь одного такого пускового механизма и/или продолжительное его действие характерны не для всех болезней. Так, формирующееся при гипертонической болезни стартовое патогенетическое звено в виде корково-подкоркового комплекса возбуждения сравнительно быстро активизирует другие механизмы повышения и стабилизации АД на высоком уровне: нейрогенный, почечный, эндокринный, гемический. После активации перечисленных звеньев патогенеза гипертонической болезни пусковой фактор может утратить инициирующее значение.

Патогенез каждого конкретного заболевания имеет основноезвено или соответствующий комплекс звеньев, определяющий качественно-количественную сторону процесса. Как правило, оно действует от начала до завершения процесса. Так, при заболеваниях с воспалительным компонентом в качестве основного звена выделяют образование и реализацию эффектов медиаторов воспаления; при различных видах анемии — гипоксию; при аллергических болезнях — образование и эффекты аллергических антител, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов аллергии. Выявление ключевого звена или звеньев патогенеза обеспечивает проведение эффективной диагностики, профилактики и патогенетической терапии патологических процессов и болезней. Вместе с тем, при ряде болезней в настоящее время трудно выявить такое главное звено.

Динамика патогенеза различных патологических процессов и болезней носит характер цепной реакции. Это определяется тем, что пусковой патогенетический фактор вызывает более или менее разветвленную цепь других процессов — вторичных, третичных и последующих патогенных изменений, в том числе сопровождается становлением и развитием порочных патогенетических кругов. Так, при сахарном диабете ведущий патогенетический фактор ‒ гипоинсулинизм (недостаточность инсулина и/или его эффектов) обусловливает нарушение транспорта глюкозы в клетки, что приводит к расстройствам энергетического обеспечения, трансмембранного переноса ионов, субстратов обмена веществ и метаболитов, повреждению мембран и уменьшению активности ферментов. Данные изменения, в свою очередь, вызывают нарушение функций органов, тканей и системных процессов по каскадному/цепному принципу. Как следствие сахарный диабет проявляется как заболевание, характеризующееся существенными нарушениями метаболизма, структуры и функции органов и тканей, жизнедеятельности организма в целом.

Патогенез болезней характеризуется как специфическими, так и неспецифическими звеньями. Среди звеньев патогенеза болезни или патологического процесса наряду со специфическими выявляются и неспецифические звенья. Так, для различных видов наследуемых анемий характерно наличие специфических дефектов Hb: при талассемиях это несбалансированный синтез одной из цепей глобина, при серповидно-клеточной анемии в молекуле глобина остаток глутамина в 6-м положении от N-конца β-цепи заменен на валин; при анемиях с наличием нестабильных молекул Hb (т.е. агрегирующих в цитоплазме эритроцита) присутствует замена какой-либо определенной аминокислоты на другую. Наряду с данными патогенетическими звеньями, специфическими для каждой из названных разновидностей анемии, для всех анемий характерно наличие неспецифических, но значимых для их развития механизмов. К числу их, как наиболее значимых, относят гипоксию, ацидоз, дисбаланс ионов и воды, активацию реакций липопероксидации. Комбинация различной степени выраженности специфических и неспецифических патогенетических звеньев болезней в значительной мере определяет характерную клиническую картину.

Местные и общие звенья патогенеза: патогенез болезней и большинства патологических процессов включает комплекс взаимосвязанных местных и общих (системных) звеньев. Значимость этих двух категорий патогенетических звеньев, как правило, различна и нередко меняется по ходу формирования болезни. Например, на начальных этапах патогенеза нефрита или цирроза печени важное значение имеют местные механизмы. По мере прогрессирования названных форм патологии и особенно при развитии недостаточности функций печени или почек общие звенья патогенеза начинают играть доминирующую роль в нарушении жизнедеятельности организма. В отличие от этого, механизм развития, например, большинства эндокринопатий уже на ранних стадиях их развития включает системные, генерализованные патогенетические звенья. Примером может служить гиперкортицизм, сопровождающийся избыточным выделением в кровь глюко-, минерало- и андрогенных стероидов. При этой болезни развиваются как локальные изменения в ткани коры надпочечников, имеющие свои характерные патогенетические звенья (приводящие к гиперпродукции гормонов, гиперплазии и гипертрофии гистологических элементов надпочечников и другим изменениям), так и общие. Последние связаны с эффектами избытка кортикостероидов. К ним относят патогенетические звенья артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии, дисбаланса ионов в крови и тканях, кардиопатии и др. Взаимозависимость общих и местных механизмов развития болезней и патологических состояний проявляется также и тем, что регионарные (тканевые и/или органные) патологические процессы могут возникать в результате системных патогенных изменений, и наоборот. Примером первой ситуации могут быть местные патологические процессы (например, опухоли или воспаление в отдельных тканях и органах при иммунодефиците); примером второй — формирование недостаточности иммунной системы организма в результате опухолевого роста.

Патогенез всех болезней определеятсяпатогенными и адаптивными реакциями. Патогенез всех болезней и патологических процессов закономерно включает как патогенные, так и адаптивные (компенсаторные, защитные, репаративные, саногенные) реакции и процессы. Конкретная их комбинация, выраженность и значимость реакций и процессов широко варьируют у различных пациентов не только с разными формами патологии, но даже с одной и той же. Например, при аллергической форме бронхиальной астмы выявляются как патогенные эффекты (бронхоспазм, нарушение вентиляции и перфузии легких, диффузии газов через аэрогематический барьер), так одновременно и адаптивные. Последние направлены на обнаружение, фиксацию, деструкцию и элиминацию из организма аллергена, повышение эффективности доставки и утилизации тканями кислорода, компенсацию сдвигов кислотно-основного состояния (КОС) организма и ряд других.

Принципы патогенетической терапии и профилактики основаны на прерывании и/или снижении эффективности механизмов повреждения и одновременно ‒ активации адаптивных (саногенных) реакций и процессов. Иногда эти группы мероприятий называют патогенетической и саногенетической терапией соответственно.

Патогенетическая терапия направлена на прерывание патогенетических реакций. Типичным примером данного подхода является применение антигистаминных препаратов при развитии воспаления или аллергических реакций, занимающих ключевые роли в их патогенезе. Торможение синтеза и/или эффектов гистамина дает существенный терапевтический эффект, предупреждая развитие отека, расстройств крово- и лимфообращения, чувства боли.

Важным принципом патогенетического лечения является заместительная терапия. Она предусматривает использование средств, ликвидирующих дефицит или отсутствие в организме какого-либо фактора или факторов. В подобных случаях применяют гормональные препараты, ферментов (например, желудка и кишечника при нарушении полостного или мембранного пищеварения при синдромах мальабсорбции), витаминов (при гипо- или дисвитаминозах).

Обобщая изложенное представляется целесообразным сформулировать два принципиальных положения:

Вероятность возникновения, особенности развития и исходы патологических процессов и болезней определяются характеристиками патогенного агента и реактивностью организма, а также условиями, в которых происходит взаимодействие организма и причинного фактора.