2017-12-14
343
История болезни
Ф.И.О. пациента: Залатуха Денис Александрович (1 год 8 месяцев)
Основной диагноз: Сообщающаяся водянка правого яичка
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания:Сагиттальный синостоз, состояние после операционного лечения от 2510.2017.
Куратор: студент 5 курса 1 группы
лечебного факультета
Пушкин Игорь Игоревич
Время курации: с 21.11.17 по 23.11.17
Витебск, 2017 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Дата поступления: 20.11.2017 г в 10.00 в плановом порядке.
2. Ф.И.О. пациента: ЗалатухаДенис Александрович
3. Возраст: 1 год 8 месяцев(07.03.2016 г).
4. Постоянное место жительства: Лепельский район, д. Велевщина, ул. Молодежная, д. 3
5. Место учебы: дом
6. Диагноз направившей организации: пахово-мошоночная грыжа справа.
7. Диагноз при поступлении: Водянка правого яичка.
8. Диагноз заключительный клинический: Сообщающаяся водянка правого яичка.
9. Осложнения основного: нет.
10. Сопутствующие заболевания: Сагиттальный синостоз, состояние после операционного лечения от 2510.2017.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Мать пациента предъявляет жалобы на увеличение размеров мошонки правого яичка.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери пациента у её ребенка данное заболевание с рождения, которое было выявлено в роддоме, так же у данного пациента была выявлена другая патология сагиттальный синостоз. Проконсультировавшись в врачами мать пациента решилась на операцию по поводу сагиттального синостоза 25.10.2017 г. Операция прошла без осложнений. После определенного времени после первой операции мать с пациентом поступила в плановом порядке в хирургическое отделение ВОДКБ 20.11.2017 г., по поводу водянки правого яичка, для хирургического лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Пациент родился07.03.2016 года, от 1 беременности, роды естественные, вес при рождении 2900 г, вскармливание грудное. Осложнений во время беременности и при родах не было. Развивался согласно возрасту без отклонений.
Семейный анамнез: 2 беременности, роды 2 естественные, 2 живых детей.
Наследственные заболевания отрицает.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное, разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Прививки согласно календарю.
Аллергический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез не отягощен.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное.
Вес 11 кг, температура 36,6.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.
Подкожно жировая клетчатка умеренно развита.
Отёки отсутствуют.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Шейные лимфоузлы не увеличены.
Миндалины зева без видимой патологии.
Костно-мышечная система:
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается.
Связки и сухожилия безболезненны.
Конфигурация суставовне изменена, активные и пассивные движения в суставах не изменены в полном объеме, боли в суставах не наблюдается.
Система органов дыхания
Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.
Гортань: голос приглушен, присутствует охриплость.
Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.
Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанное. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 26 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.
Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).
Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.
Голосовое дрожание на симметричных участках не определяется.
Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Нижняя граница легкого | ||
| По окологрудинной линии | 5 межреберье | |
| По среднеключичной линии | 6 ребро | |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По околопозвоночной линии | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | |
| Активная подвижность нижнего края легкого | ||
| По среднеключичной линии | 5 см | |
| По средней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| По лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация легких: на симметричных участках дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.
Бронхофония: на симметричных участках легких усиление бронхофонии не выявлено.
Сердечно-сосудистая система:
Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует. Наблюдается выпячивание в проекции общей сонной артерии справа.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1 см к внутри от левой среднеключичной линии.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 120 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.
АД = 90/55 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая: 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.
левая: 5-е межреберье на 1 см к наружи от среднеключичной линии.
верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая граница проходит по левому краю грудины в 4 межредерье.
Левая граница проходит на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.
Верхняя граница проходит на 4 ребре.
Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье и равна 5 см.
Аускультация: ритм сердца ритмичный. Тоны ясные. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены.
Аускультация в 1-ой и 4-ой точке: соотношение тонов правильное. Ослаблениеили усиление I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.
Аускультация во 2-ой и 3-ей точке: соотношение тонов правильное. Ослабление II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.
Аускультация в 5 точке: соотношение тонов правильное. Ослабление I и II тона не наблюдается. Дополнительных тонов и шумов нет.
Шум трения перикарда отсутствует.
