ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Платонова Василия Ивановича
Куратор: студентка II курса ЛД-21/3 группы
Матвеева Надежда Владимировна
Преподаватель: Федулова Марианна Георгиевна
г. Якутск 2014г
.
Фамилия: Платонов
Имя: Василий
Отчество: Иванович
Возраст: 40
Национальность: якут
Образование: среднее
Профессия: - безработный
Адрес: Хангаласский улус
Дата поступления: 07.11.14.
Направительный диагноз: острая левосторонняя пневмония, осложнение плеврит.
1. Жалобы больного
- сильная одышка
- кашель (сухой)
- боль в груди
- боли в ногах
- бессонница
2. Анамнез заболевания
Заболевание началось остро, с резким повышением температуры тела до 38-40 мм.рт.ст. Появилась боль за грудиной, которая усиливалась при глубоком вздохе и глубоком выдохе. Нарушение сна, отсутствие аппетита. Кашель сухой, редкий. Одышка при малейшей физической активности. Учащение сердцебиения (тахикардия). Повышение АД.
3. Анамнез жизни
1. Сведениями о перенесенных детских заболеваниях не располагает. Часто болел ОРЗ. Также, в 2010 году была удалена правая почка. С инфекционными больными контакт не имел. Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Венерическими заболеваниями, тифом, гепатитом и туберкулезом не болел. Курит с 1988 года (с 8 класса), злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет.
|
|
2. Аллергологический анамнез: непереносимости к различным медикаментам, пищевым продуктам, препаратам бытовой химии не имеет.
3. Социально-бытовой анамнез: Родился в Хангаласском улусе в 1974 году, в семье рабочих 4-ым ребенком. С семи пошел в школу. По окончании 10-ти классов стал работать механиком, шофером. После, в возрасте 33 лет бросил работу и начал злоупотреблять алкоголем. Не женат, не имеет детей. Проживает в частном доме с матерью, питание не регулярное.
Субъективный статус.
Имеется болезненность в области сердца. Состояние сна неудовлетворительное. Частые запоры и олигоурия. Болезненность в суставах нижних конечностей.
Данные объективного обследования больного.
Состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Речь: не изменена.
Положение: активное.
Телосложение: правильное.
Конституция: нормостеник.
Антропометрические данные: рост 163см, вес 50кг.
Питание неудовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Индекс Брока: 163-100-5= 53, масса тела не соответствует норме, но и не является атрофией. Наличие отеков в подкожно жировой клетчатке не наблюдается. Пациент принимает вынужденное положение – лежа на левом (больном) боку. Пальцы формы «барабанных палочек».
|
|
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, чистая, без высыпаний, эластичная. Волосяной покров равномерный, волосы не ломкие, не жирные. Ногти нормального бледно-розового цвета и имеют форму «часовых стекол». Отмечена желтушность склер. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, имеет налет.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.
Костно-суставной аппарат: осанка сутулая, наличие деформаций не отмечается, объем движений в нижних суставах затруднен, пальпаторно изменений не наблюдается.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус в норме, судороги не отмечены, безболезненны.
Щитовидная железа: нормальных размеров, без уплотнений.
Органы дыхания.
Осмотр грудной клетки: дыхание через нос свободное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Дыхание Куссмауля. Частота 16 в минуту. Форма грудной клетки «бочкообразня», отмечается несимметричность левого легкого в акте дыхания. Ассиметричность расположения над- и подключичных ямок и лопаток. Левая половина отстает от правой при дыхательных движениях.
Пальпация: отмечена болезненность левой половины нижних границ грудной клетки при кашле и пальпации. Определяется асимметричность голосового дрожания, левое легкое не прослушивается.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется притупление в нижних отделах левого легкого, высотастояния верхушек и нижних границ легких не симметрична,дыхательная подвижность по средней подмышечной линии левого легкого сильно ослаблена.
Нижние границы легких
Место перкуссии | Правого легкого | Левого легкого |
ОГЛ | 5 межреберье | - |
СКЛ | 6 ребро | - |
ППЛ | 7 ребро | 8 ребро |
СПЛ | 8 ребро | 9 ребро |
ЗПЛ | 9 ребро | 9 ребро |
ЛЛ | 10 ребро | 10 ребро |
ОПЛ | Остис.отр. 11гр.п. | Остис.отр. 12 п. |
Подвижность нижних границ
Топографи- ческая линия | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
Правого | Левого | |||||
На вдохе | На выдохе | Суммар. | На вдохе | На выдохе | Суммар. | |
СКЛ | 2-3 | 2-3 | 4-6 | - | - | - |
ППЛ | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 5-6 | 5-6 | 10-12 |
ЛЛ | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
Аускультация: дыхание ослабленное, на верхних границах легких выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры в левом легком.
Органы кровообращения
Осмотр: отмечается наличие сердечного горба.
Пальпация: верхушечный толчок слабый, разлитой. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье, верхняя на уровне 3-го ребра, левая в 5-ом межреберье.
Границы относительной тупости
Границы сердца | Абсолютная тупость |
Правая граница | 4 межреберье по правому краю грудины |
Левая граница | 3 ребро слева |
Нижняя граница | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ |
Границы абсолютной тупости: правая по левому краю грудины в 4-ом межреберье, верхняя на уровне 4-го ребра, левая на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в первом и втором межреберьях справа и слева.
Границы абсолютной тупости
Границы сердца | Абсолютная тупость |
Правая граница | 4-5 межреберье по левому краю грудины |
Левая граница | 5 ребро слева |
Нижняя граница | 6 межреберье на 1-1,5 см кнутри от относи- тельной тупости |
Аускультация: на верхушке I тон слабый, медленный; на основании сердца II тон усиленный, выслушивается шум. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба выслушиваются патологические шумы. Пульс 78 ударов в минуту.
Органы пищеварения
Состояние языка: язык влажный, имеется обложенность и трещины, зубы частично отсутствуют, миндалины не выходят за пределы небных дужек, десны не изменены. Глотка имеет покраснения.
|
|
Живот: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.
Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация органов брюшной полости: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области ввиде эластического
цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде эластического цилидра, с ровной поверхностью, шириной 2см, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Пальпация печени: нижний край печени умеренно-закругленный, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность гладкая.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера слабо положительный. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре поясничной области припухлость и краснота не отмечается.
Пальпация почек (лежа и стоя): увеличение, болезненность, бугристость не отмечается.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.