Діагностика і лікування механічних

ТРАВМ ГРУДЕЙ

Механічні (закриті і відкриті) травми грудей у військовий час можуть виникнути при вибухових травмах в результаті дії вибухової хвилі, при обвалах споруд, здавленні важкими предметами, порушенні техніки безпеки при обслуговуванні бойової техніки. Важка травма грудей в 60-65% випадків супроводжується значними і обширними пошкодженнями ребрового каркаса з множинними переломами ребер, розривами міжреберних м'язів, сухожильно-м'язових утворень грудей, а також пошкодженнями міжреберних нервово-судинних пучків з масивними кровоизлияниями в підшкірне, міжм'язове і паракостальне простори грудної стінки.

Переломи ребер при закритих травмах грудей спостерігаються значно частіше, ніж при пораненнях. По характеру переломи ребер бувають одиничними (1—2 ребра) і множинними (3 ребра і більш). У молодих людей ребра володіють значною еластичністю, тому у них можуть відбуватися переломи кортикальной пластинки ребра по опуклій поверхні (неповний перелом по типу «зеленої вітки»). При повному переломі ребра наступає, як правило, зсув кісткових відламків із заходженням по длиннику ребра під час видиху і розпрямленням під час вдиху. Тісне прилягання парієнтальної плеври до окістя ребер є причиною того, що при переломі ребер часто виникає розрив плеври, а іноді і пошкодження легені. Це може привести до розвитку гемотораксу, закритого або напруженого пневмотораксу.

Якщо одиночні переломи ребер є стабільними і не викликають виражених порушень дихання і гемодинаміки, то множинні переломи протікають важко, особливо нестабільні подвійні і потрійні переломи ребер, створюючі «ребровий клапан». Слід розрізняти наступні види «ребрових клапанів»: передній билатеральный або грудинно-ребровий (переломи ребер локалізуються по обидві сторони грудини); передньо-бічний (при переломах ребер по передній і бічній поверхні грудей) і задній (при переломах ребер в області спини).

При утворенні ребрового клапана розвиваються важкі порушення дихання, які характеризуються тим, що під час вдиху «ребровий клапан», на відміну від всього каркаса грудної клітки, западає, а під час видиху — випинається. Така патологічна рухливість ділянки грудної стінки називається парадоксальним рухом грудної стінки ( слід відрізняти від «парадоксального дихання» при відкритому пневмотораксі). Особливо важко протікають пошкодження з утворенням переднього билатерального клапана, в яких бере участь грудина з ребровими хрящами. Окрім дихальних розладів, при цьому виникають серцево-судинні порушення. Важко переносять поранені і передньо-бічний ребровий клапан. Задній «ребровий клапан» протікає легше, оскільки достатньо фіксується могутнім м'язовим масивом спини і горизонтальним положенням тіла пораненого.

Поранені з переломами ребер відчувають сильні болі в грудях, що посилюються при кожному дихальному русі, що викликає різке обмеження дихальних екскурсій. При обстеженні виявляється зменшення рухливості грудної стінки з пошкодженої сторони, локальна хворобливість в області перелому і крепітація відламків. При утворенні переднього або передньо-бічного ребрового клапана виявляється парадоксальний рух грудної стінки. В 46% випадків при ребровому клапані формується удар легенів, а в 70% випадків — гемопневмоторакс. Оглядова рентгенографія грудей дозволяє виявити локалізацію переломів і положення відламків, проте слід пям'ятати, що на первинних рентгенограмах може не виявлятися до 50% переломів ребер. СКТ грудям дозволяє одержати вичерпну інформацію про наявність переломів ребер, грудина і пошкодженні органів грудей, у тому числі про формування т.з. симптому «гострого уламка» — выстоянии гострих відламків ребер в просвіт плевральної порожнини з неминучим пошкодженням легенів.

Лікування переломів ребер полягає в адекватному знеболенні (провідникова міжреберна блокада при одиничних переломах, міжреброва сегментарна блокада по паравертебральній лінії — при множинних), інгаляції кисню при розвитку ГДН. Як правило, для усунення дихальної недостатності при ребровому клапані потрібен продовжена або тривала ШВЛ, при гемопневмотораксі проводиться дренування плевральної порожнини, здійснюється лікування удару серця і легенів.

Іммобілізация ребрового клапана здійснюється скелетною витяжкою за грудину (передній билатеральный клапан) або за ребра (передньо-бічний клапан) з використанням системи блоків або незалежної апаратної фіксації. При передньо-бічному клапані без вираженого зсуву відламків проводиться його супракостальна фіксація декількома довгими спицями, що проводяться перпендикулярно зламаним ребрам з упором кінців спиць на ключиці і ребрових дугах.

Результати лікування важких травм грудей з множинними нестабільними переломами ребер і утворенням ребрового клапана значно покращали при вживанні эндовідеоторакоскопії. Цей метод забезпечує як усунення внутрішньогрудних наслідків травми (зупинку кровотечі, аэростаз), так і «відеоассистування» (тобто з візуальним контролем з плевральної порожнини) підокісне проведення лігатур в центрі ділянки грудної стінки, що флотує, для фіксації ребрового клапана з подальшою витяжкою.

Пошкодження внутрішніх органів при закритих травмах грудей полягають, головним чином, в пошкодженнях легких; рідше ушкоджуються серце, крупні судини. При закритій травмі грудей з пошкодженням легені може розвинутися закритий або напружений пневмоторакс, гемо- або гемопневмоторакс. Заходи медичної допомоги при цих пошкодженнях аналогічні тим, що проводиться при пораненнях органів грудей.

Травматична асфіксія. При раптовому здавленні грудей (наприклад, при притисненні пораненого автомобілем до стіни), в умовах рефлекторного спазму голосової щілини, різко підвищується внутрішньогрудний тиск і наступає утруднення відтоку крові за системою верхньої порожнистої вени з верхньої половини тіла в праві відділи серця. Це приводить до вираженого застою крові у венозній мережі голови, шиї і надплічча, що супроводжується розривом венул, дрібних судин і утворенням обширних дрібноточечних кровоизлияний, у тому числі в шкірі і слизистих.

Травматична асфіксія в перший годинник і дні після травми супроводжується розвитком важкого полягання і ГДН. Клініка травматичної асфіксії має характерні особливості. Шкіра верхньої частини тіла покрита дрібноточечними кровоизлияниями, місцями зливаються. Особливо виражені субкон'юнктивальні крововиливу (іноді склери повністю закриті гематомою). В місцях щільного прилягання одяг (комір сорочки, жіночий бюстгальтер і ін.) крововиливу на шкірі відсутній, і тут залишаються білі відбитки одягу. У випадках, коли травматична асфіксія супроводжується множинними переломами ребер і пошкодженнями легеневої паренхіми, ударом серця і легенів - перебіг травми значно обтяжується. Допомога при травматичній асфіксії передбачає відновлення прохідності дихальних шляхів, інгаляцію кисню, а при важкій ГДН — продовжену (тривалу) ШВЛ, введення антибіотиків, кортикостероїдів, дихальних аналептиков, инотропных препаратів і антикоагулянтов. Проводиться лікування супутніх пошкоджень і жизнеугрожающих наслідків травми грудей (гемопневмоторакса, ребрового клапана, удару серця і легенів).

Удари легені при вогнепальних і МВП грудям виникають в результаті дії великої кінетичної енергії РС на легеневу тканину. Удари легенів спостерігаються також при дії вибухової травми, при пораненнях в бронежилетах (коли пробиття захисного шару не відбувається) і інших закритих травм грудей.

Поранені скаржаться на сильний біль в грудях, брак повітря, болісний кашель, іноді з пінявою кров'ю, наголошується кровохаркання. Може розвиватися задишка з ЧД до 40 в хв. Шкірний покрив цианотичен. Дихання жорстке, вислуховуються хрипи на стороні пошкодження. Рентгенологічно удар легенів виявляється ділянками затінювання з нечіткими розпливчатими контурами. В діагностиці удару легенів самими інформативними є бронхофиброскопия (видні кров і крововиливу в стінках бронхів), УЗД і КТ грудей. При обширних ударах легені показані повторні ФБС для видалення крові і секрету, що скоплюється, інгаляції кисню, введення антибіотиків, кортикостероидных гормонів, бронхолитиков, дегидратационная терапія, при неефективності — ШВЛ.

Забив серця є порівняно частим морфологічним проявом важкої закритої травми грудей і рідше — вогнепальних і МБР, що істотно усугубляє тяжкість їх течії і вимагаючим принципової корекції лікувальної тактики.

Об'єктивна діагностика удару серця можлива тільки на основі комплексної оцінки клінічних, електрофізіологічних і біохімічних показників. З цією метою використовується підлога і критерійна діагностична шкала «ВПХ-СУ» Е.К. Гуманенко і співавт.

Особливістю хірургічної тактики при ударі серця є проведення тільки невідкладних і термінових оперативних втручань на всіх областях тіла, відмова від виконання відстрочених операцій до досягнення субкомпенсованого полягання пораненого. Реконструктивні і планові операції проводяться тільки в стані повної компенсації. Інтенсивна терапія удару серця схожа з лікуванням інфаркту міокарду. Вона включає знеболення, інгаляцію кисню, обмеження об'єму інфузійно-трансфузійної терапії до 2-2,5 л (при необхідності введення великих об'ємів рідини проводиться постановка аортального катетера для інфузії безпосередньо у великий круг кровообігу). При нестабільності гемодинаміки здійснюється инотропная підтримка дофамином (до 10—15 мкг/кг в хв). Вводяться нітропрепарати, глюкокортиноіди, солкосеріл, неотон, інгібітори протеолітичних ферментів (гордокс - до 500 000 ЕД). У разі порушень серцевого ритму — призначаються антиаритмічні препарати (новокаїнамід, ізоптин, індерал), при гемодинамічно значущій брадикардії — вводиться атропін. В лікуванні ударів серця ефективна гіпербарична оксигенація.