Посттравматическое стрессовое расстройство. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Травма изнасилования: клиническая картина и методы лечения

 

Посттравматическое стрессовое расстройство — психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей.

Причины ПТСР

Травмирующие воздействия могут быть вызваны военными действиями, природными катастрофами, террористическими актами (например, взятием в заложники, насилием, пытками), изнасилованием, а также длительными и тяжёлыми болезнями или смертью близких людей. В большинстве случаев, если психологическая травма является тяжёлой, она вызывает переживание интенсивного страха, беспомощности и крайнего ужаса. Также травмирующими являются домашнее насилие, служба в "силовых органах", где человек становится свидетелем тяжких преступлений. ПТСР является достаточно распространённым среди полицейских, проституток, а также детей и женщин, подвергавшихся насилию дома. Фактически, ребёнок, выросший в семье, где порка является нормой, может иметь те же симптомы, что и солдат, прошедший войну.

Клинические проявления

Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и непроизвольные воспоминания.

При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем.

"Спусковым крючком" является событие, вызывающее у больного ПТСР приступ. Чаще всего "спусковой крючок" является частью травмирующего опыта — плач ребёнка, шум машины, нахождение на высоте, изображение, текст, телепередача и др. Больные ПТСР обычно всеми силами избегают встреч со "спусковым крючком", стремясь избежать нового приступа.

Для постановки диагноза требуется соответствие следующих критериев:

МКБ-10

(1) Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;

(2) Стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и во снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней;

(3) Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;

(4) Один из нижеследующих двух признаков: частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса или наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствующих до экспозиции стрессу: а) нарушения засыпания, поверхностный сон; б) раздражительность или вспышки гнева; в) снижение сосредоточения; г)повышенный уровень бодрствования; д) повышенная боязливость (усиленный рефлекс четверохолмия);

(5) За редким исключением соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Также для диагностики посттравматического стрессового расстройства часто используют специальные психологические опросники (шкалы). Так, например, за рубежом для постановки диагноза у детей и подростков используется индекс шкалы посттравматического стрессового расстройства. В зависимости от количества набранных баллов можно выявить степень тяжести заболевания.

Программа лечения и реабилитации должна строиться в зависимости от стадии: например, при острой показана гипнотерапия, а при хронической - метафоры для проработки травматического материала. Целью гипнотерапии является освобождение «бессознательного» от травматического события, так как гипноз обладает парадоксальной возможностью контроля за травматической «памятью», которая ассоциируется с аффектом.

С помощью метафор врач достигает легкого «обучения» больного, проникая внутрь бессознательного конфликта больного. Главнейшее требование, предъявляемое к метафоре в отношении ее эффективности, - соответствие модели мира больного его психической травме, создание альтернативный выхода из сложившейся ситуации.

При хронической стадии посттравматического стрессового расстройства психическую травму – «событие» можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз (eye movement desensitization). По данным Shapiro, с помощью этой методики можно уменьшить напряженность, прекратить навязчивыемысли (flash-backs) и устранить нарушение сна.

Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик «фосфена» и «аудена». Они применяются непосредственно во время зрительного или звукового воспроизведения больным ситуации стрессового состояния.

В психотерапевтической работе с больным встречаются случаи, когда состояние неуверенности в результатах своей деятельности создается за счет мысленного повторения одного слова или предложения, тематически связанного с конкретной психотравмирующей ситуацией. Возвращаясь к стрессовому событию, больной не может избавиться от тех слов, которые ему показались эмоционально значимыми и он вспоминает слова, которые хотелось бы сказать в тот момент, но которые не были сказаны. В таких случаях проводится не только радикальное переформирование содержания, но и на уровне структуры языка (речь, письмо) такие изменения, которые перестают расцениваться как психотравмирующие. Методика основана на знании и теории работы с больными афазией.

Методика «флудинг» основывается на обучении больного напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации. Больной испытывает страх, который постепенно убывает, и человек приобретает чувство контроля над пугающей ситуацией. С помощью этой методики уменьшаются депрессия, навязчивые симптомы, страх, более незначительный эффект касается уровня эмоциональности. Системная десенсибилизация сочетается с глубокой мышечной релаксацией.

Медикаментозная терапия может явиться полезным дополнением к различным видам психотерапии. Учитывая ведущую роль повышенной адренергической активности в поддержании симптомов посттравматического стрессового расстройства, в лечении расстройства используютс адреноблокаторы: пропранолол и клонидин. Имеются наблюдения о положительном эффекте при назначении трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, десимпрамин), седативных нейролептиков.

Травма изнасиоавания:

1.Острая фаза: дезорганизация

•Немедленная реакция на случившееся

-Экспрессивная реакция: жертва открыто демонстрирует такие эмоции, как нервное возбуждение, ярость, страх, тревожность. Она может плакать, ругаться, кричать, смеяться, впасть в истерику – все это абсолютно нормальная реакция на пережитую травму.

-Контролируемая реакция: жертва маскирует или прячет свои чувства, принимая спокойный, собранный и сдержанный вид и ведет себя так, как будто «ничего не случилось» или «все в порядке». Она будет спокойно сидеть, отстраненно и логически отвечать на вопросы, скрывая переживаемые ею страх, печаль, гнев и тревогу.

-Дезориентация: Пострадавшая испытывает сильнейшую дезориентацию, спутанность сознания. Она не может ни на чем сосредоточиться, не в состоянии принимать даже самые незначительные решения. Часто пострадавшая, рассказывая о случившемся, плохо помнит, что и как именно произошло, путается и допускает фактические ошибки. Это является типичным проявлением шокового состояния.

• Физическая реакция

-Нарушения режима сна. Находясь в острой фазе, пострадавшие испытывают значительные нарушения установленного режима сна: проблемы с засыпанием, частые пробуждения и невозможность снова заснуть, кошмары, во время которых они могут вновь переживать нападение. Те, кто был изнасилован во время сна, могут переживать пробуждение каждую ночь в одно и то же время.

 

-Нарушения режима приема пищи. Как правило, жертвы изнасилования переживают значительное ослабление аппетита. Они могут жаловаться на боль в животе, потерю аппетита или на странный вкус еды. Часто пострадавшие испытывают чувство тошноты при одной мысли об эпизоде насилия.

В некоторых случаях пострадавшие, напротив, начинают есть больше обычного, пытаясь заглушить негативные эмоции.

-Симптомы, относящиеся к конкретному типу сексуального насилия. Жертвы также переживают физические симптомы, ограниченные теми частями тела, которые стали объектом сексуального насилия. Те, кто был принужден к оральному сексу, могут жаловаться на раздражение во рту и горле. Пережившие насильственную вагинальную пенетрацию могут испытывать выделения из влагалища, зуд, жжение при мочеиспускании, и общую боль. Жертвы анального изнасилования могут сообщать о ректальной боли и кровотечении.

Симптомы, характерные для острой фазы, могут проявляться в период от нескольких дней до нескольких месяцев. Во время этой фазы пострадавшие особенно эмоционально уязвимы и общение с ними требует особой чуткости и бережного обращения.

2.Стадия отрицания

Стадия отрицания – период, во время которого пострадавшая пытается вернуться к привычному образу жизни, как если бы ничего не случилось. Во время этой фазы она может полностью заблокировать мысли и воспоминания о случившемся. Она будет отказываться обсуждать то, что с ней случилось или любую другую связанную с этим тему, и будет намеренно избегать любых напоминаний о произошедшем, желая просто забыть об этом. Некоторые люди могут оставаться в стадии отрицания годами, так что будет казаться, что они «отошли» от этого, несмотря на то, что эмоциональные проблемы так и не были разрешены.

1)Страхи и фобии:

1. Связанные с обстоятельствами изнасилования – пострадавшая может испытать чувство страха как реакцию на внешний стимул, напомнивший ей об эпизоде насилия или насильнике. Например, если насилие произошло на улице, жертва может начать бояться покидать дом. Если насильник был пьян, запах алкоголя может запускать у пострадавшей очень яркие воспоминания об эпизоде насилия.

Наиболее часто встречаются среди жертв изнасилования такие фобии, как боязнь людей, боязнь оставаться одной, боязнь мужчин, боязнь незнакомцев, боязнь открытых пространств, боязнь прикосновений.

2. Страх встретиться с насильником – иногда бывает настолько сильным, что пострадавшая бросает учебу/работу, переезжает, меняет номер телефона, отказывется от привычных занятий и развлечений, меняет прежний круг знакомств.

3. Страх оказаться беременной или заразиться ВИЧ или ЗПП.

4. Общее чувство беспричинного страха и паранои.

2)Сны и кошмары

Одним из самых типичных сиптомов для жертв изнасилования являются сны и кошмары

3)Навязчивые мысли и воспоминания

навязчивые мысли и воспоминания об изнасиловании. Они часто просто не в состоянии прекратить перебирать в уме подробности случившегося и перестать анализировать, как можно было бы избежать изнасилования. Жертвы концентрируются на своих ошибках, реальных или воображаемых, что сопровождается чувством вины и самообвинениями.

4)Сексуальные последствия

Многие жертвы сообщают о появившемся после изнасилования страхе перед сексом. Это происходит из-за того, что секс, который должен приносить удовольствие и удовлетворение, вместо этого был превращен в оружие для унижения, наказания жертвы и установления контроля над ней.