Диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

Главным методом диагностики является клиническая беседа, причем подлежит анализу не только ответы на вопросы, но и невербальные сигналы - внешний вид, поза, поведение, тональность голоса. Особую информативность несут изменения невербальных сигналов в какие-то моменты беседы.

Для дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств, и посттравматических стрессовых расстройств существует метод структурированного клинического интервью - СКИД (SCID - Structured Clinical Interview for DSM-3-R). СКИД включает в себя ряд диагностических модулей - блоков вопросов, помогающим поставить диагноз по критериям. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым необходимым для каждого отдельного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса на первом этапе исследования, или перейти к беседе по другому блоку вопросов, если полученные данные ставят под сомнение первоначальный диагноз. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. При необходимости для окончательного диагноза привлекаются независимые эксперты. Это метод применяется как в клинической практике, так и в разнообразных исследовательских проектах. Существует различные модификации этого метода, в том числе и неклинические. Одна такая модификация - вариант интервью для диагностики симптомов ПТСР у вьетнамских ветеранов - SCID-NP-V.

Вообще, в практике исследования ПТСР, имеющего военную этиологию, существуют множество различных опросников и психологических шкал, а также методы объективного физиологического критерия выраженности проявлений расстройства.

Наиболее часто для диагностики проявлений посттравматического стрессового расстройства в результате участия в боевых действиях используются:

1. Миссисипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD). Эта шкала позволяет определить наличие постгравматических расстройств в 93 % случаев и в 89 % случаев - их отсутствие:

2. Специально разработанная на базе MMPI субшкала ПТСР-синдрома. Она позволяет определить наличие ПТСР в 82 % случаев в смешанной выборке ветеранов с посттравматическим синдромом и тех, кто страдает другими нарушениями.

3. Шкала оценки тяжести воздействия травмирующего события (Impact of Event bcale - IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у человека посттравматического синдрома по выраженности в одной из двух тенденций: стремление к навязчивым переживанием по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Первая тенденция проявляется в постоянном мысленном возвращению к переживаниям о произошедшем событии, часто непроизвольно, независимо от желания и воли человека. Вторая тенденция проявляется в стремлении уменьшить влияние этих переживаний на эмоциональное состояние вплоть до полного отрицания этого влияния, что выражается в желании забыть само событие и всего, что с ним связано. Шкала содержит 15 (в первоначальном варианте 20) различных утверждений, позволяющих определить степень выраженности вышеназванных тенденций в течении последних семи дней. Оценка производится самим испытуемым и варьируется от «совсем нет», «очень редко», «иногда», «часто». Примеры таких утверждений: «Я думал об этом, даже когда и не собирался этого делать», «Я пытался вычеркнуть это из моей памяти», «Мне снятся сны об этом», «Я стараюсь не говорить об этом», «Я стараюсь не думать об этом» и т.д.

4. Тест психиатрической оценки (Psychiatric Evaluation Form PEF) Эндикотта и Щпицера. Этот тест включает в себя 19 индивидуальных характеристик функционирования психической деятельности и определяет уровень общей патологии. Содержит 3 шкалы. 1-я шкала - «депрессия-тревожность» - в большей степени соотносится с проявления синдрома ПТСР, такими как суицидальные мысли или самобичевание, социальная изоляция, рутинность в обыденной жизни, депрессивное состояние, заторможенность эмоциональных реакций, тревожность. 2-я шкала - характеризует проявления асоциального поведения, агрессивность, подозрительность, мнительность. 3-ая шкала диагностирует ухудшение памяти, нарушение речи. Оценка вышеназванных проявлений дается клиницистами на основании структурированного клинического интервью и варьируется от «1» (не проявляется) до «6» (сильно беспокоит).

5. Опросник Дерогатиса (Symptom Checklist - 90 - SCL - 90). Представляет из себя перечисление 90 возможных симптомов психических нарушений. Пациенту предлагаются оценить в баллах от «О» (совсем не беспокоит) до «4» (сильно беспокоит)-проявление каждого симптома в течении последних семи дней. В результате определяется коэффициент уровня общего дистресса (Glo­bal Severity Index - GSI), а также показатели уровня тревожности, депрессии, враждебности и др. (всего 9 шкал). Исследователи Кадушин, Баулангер и Смит дополнили опросник 12 пунктами, содержащими симптомами, характерными только для посттравматического стрессового расстройства (вариант SCL-120).

6. Цинцинатская шкала (Cincinnati Stress Response Shedule - CSRS). Содержит перечисление 50 симптомов, характеризующих возможные реакции человека на стрессовую ситуацию. Эти проявления эмпирически из опросника Дерогатиса, его варианта-120, и касаются вопросов, соотносящихся только с различными симптомами ПТСР. Шкала содержит 5 субшкал: «депрессия-отчуждения», «суицидальные мысли», «соматические нарушения», «фобии», «возбудимость-враждебность». Оценивается интенсивность проявления нарушений, связанных с ПТСР, в течении последнего месяца в баллах от «О» до «4». Определяются показатели по всем 5 субшкалам и по шкале в целом, т.е. общий уровень тяжести синдрома.

7. Шкала Горовитца (Coring Inventory). Содержит описание 33 возможных сознательных типов поведения в послевоенной жизни, к помощи которых прибегают ветераны для успешного преодоления последствий перенесенного травматического опыта. На основе факторного анализа, проведенного на выборке из 200 ветеранов вьетнамской войны, были выделены следующие 6 факторов- «анализ военного опыта» (переработка опыта); «эмоциональная насыщенность послевоенной жизни»; «пассивное отражение (созерцание) происходящих событий в жизни»; «альтруизм в поведении»; «отрицание, избегание, отчуждение от жизни»; «концентрация на происходящих жизненных переменах, жизненная активность».

8 Личностный опросник Гилера (Personality Diagnostic Questionnaire - PDQ). Состоит из 128 утверждений, которые пациент оценивает как верные или неверные. Несколько шкал опросника, особенно «паранойя», «пограничные состояния», «шизоидный тип», имеют значительную корреляцию с проявлением ПТСР.

9. Шкала SSS (Sensation Seeking Scale). Ван дер Колк и соавт. и Солюш установили, что характерологической чертой у вьетнамских ветеранов, страдающих ПТСР, является наличие повышенного стремления к поиску необычных, «острых» ощущений. Шкала определяет степень выраженности этого стремления.

10. Метод сравнения уровня физиологической реактивности здоровых и страдающих ПТСР. Двум группам вьетнамских ветеранов, одна группа практически здоровая, вторая с признаками ПТСР, предъявлялись стандартизированные аудио- и видеоматериалы, включающие звуки и съемки боевых действий. В это время у всех регистрировались частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура кожи, электроэнцефалограмма. В качестве нейтрального стимула испытуемые производили в уме несложные арифметические действия. Результаты подтвердили высокий уровень различий между двумя группами по их физиологической реактивности, особенно по частоте сердечных сокращений, артериального давления и ЭЭГ лобных долей в ответ на стимулы, похожие на травмирующие события. Данный метод позволяет диагностировать 80-95 % случаев посттравматического стрессового расстройства.

11. Опросник Вильсона и Крауса (модификация опросника Vietnam Era Stress Inventory - VESI). Опросник включает в себя 2 шкалы: «Боевой опыт» и «Специфические стрессоры». 1-я шкала содержит перечисление различных видов боевой активности (всего 22), участие в которых могло оказать влияние на появление у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме, посттравматического расстройства. Другими словами - ситуацию психотравматизации. На основе факторного анализа выделены следующие факторы: CF41.0 - патрулирование территории, CF42.0 - спецзадание (разведка, разминирование, медицинская служба), CF43.0 - наступательные операции на вертолетах (десант), CF44.0 - артиллерия. Оценка проводится испытуемым и варьируется от «О» до «4» баллов по степени выраженности опасности каждого вида для здоровья и жизни. Во 2-ю шкалу включены стрессоры, специфичные для войны во Вьетнаме (всего 46). Выделены следующие факторы: SSF 41.0 - обычные военные действия, под которыми понимается нахождение в угрожающих и опасных и для жизни ситуациях (свидетель гибели и ранения людей, ведение огня по позициям противника и гражданским объектам и т.п.). SSF 42.0 - активные боевые действия и связанная с ними высокая степень угрозы для жизни, а также участие в подавлении сопротивления противника и гражданского населения; SSF 43 - негативные условия боевой обстановки, боевого окружения (потеря связи с другими подразделениями, засады, трудности, вызванные плохими погодными условиями, непонимание и вражда среди своих сослуживцев и т.п.). Стрессогенность факторов оценивается от «О» до «4» баллов по степени интенсивности их воздействия.

Примерные вопросы:

1. Как часто Вы стреляли в противника?

2. Как часто Вы убивали солдат противника?

3. Как часто Вы видели убитых?

4. Как часто Вы видели ранеными своих товарищей?

5. Как часто Вы видели раненых солдат противника?

6. Как часто Вы видели убитыми солдат противника?

7. Как часто Вы видели убитыми американских солдат?

8. Как часто Вы непосредственно участвовали в акциях против местных жителей?

9. Как часто, по Вашему мнению, Вам угрожала опасность быть убитыми и раненым во (Вьетнаме)?

10. Как часто у Вас была полная информация о силах и местонахождении войск противника перед началом боевого сражения?

11. Как часто тактическая информация соответствовала истинному положению, в ходе боевой операции?

12. Как часто Вы находились на безопасной территории (в Сайгоне, штабе войск)?

13. Как часто Вы слышали от солдат, находившихся в боевой обстановке менее 30 дней, о том, что им удалось «чудом» спастись среди немногих в своем подразделении?

14. Как часто Вы испытывали на себе влияние плохих погодных условий?

15. Как часто Вы испытывали чувство одиночества из-за того, что Ваша семья была далеко от Вас?

16. Как часто Вы испытывали чувство одиночества из-за того, что Ваши друзья далеко?

17. Как Вы думаете, Вы часто получали информацию о том, что в стране растет волна протеста против участия наших войск в этой войне?

18. Как часто Вы узнавали о том, что среди Вашего близкого окружения на родине растут антивоенные настроения?

19. Как часто Вас трогал вид и стоны умирающих людей?

20. Как часто Вас беспокоила проблема отсутствия сексуальных контактов?

21. Как часто Вы ощущали потребность в уединении?

22. Как часто Вы испытывали состояние утомления (усталости)?

23. Как часто Вам угрожала опасность быть раненым?

24. Как часто к Вам относились с уважением как к личности?

25. Как часто Вы участвовали в издевательствах в издевательствах над телами убитых противников (отрезали уши, обезглавливали тела и т.п.)?

26 Как часто Вы видели, как это делали другие?

 

12. Опросник для оценки уровня воздействия отравляющих веществ (Agent Oran е Screen). Применяется данный опросник только в случаях, когда ветеран ^ГаП8 лея воздействию отравляющих веществ (химическими), в результате его имеются в наличие заболевания кожных покровов неясной этиологии, или в случаях рождения у них детей с различными аномалиями.

13 Опросник QMI (Questionnaire upon Mental imagery) Шихана. Направлен на определение способности человека к воображению. Процесс воображения является одной и главных причин формирования и развития посттравматического стрессового расстройства. Это было показано в работах Бретт Остроффа, Штумана, Блисса, Питмана. Питман и соавт. разработали экспериментальный метод: испытуемым предъявлялись как стандартизированные военные и нейтральные аудиоматериалы, так и материалы, созданные на их индивидуальном боевом опыте. В процессе предъявления стимульного материала, испытуемые получали инструкции воспроизводить в воображении (с максимальной яркостью) имевшееся в реальности события. Параллельно регистрировались частота сердечных сокращений, электроэнцефалограмма и т.д. В результате экспериментов эмоционально-значимые события вызвали рост всех физиологических показателей.

14. Шкала интернальности Роттера. Определяет локус контроля. Между степенью выраженности ПТСР (по оценкам субшкалы MMPI-PTSR) и уровнем экстернальности существует прямая корреляционная зависимость. Исследования Эгендорфа, Фрай, Хайер показали, что ветераны вьетнамской войны, которые не испытывали трудностей с последующей адаптацией в мирной жизни и не страдали посттравматическим стрессовым расстройством, были интерналами. Соломон и соавтор, показали, что успешность адаптации ветеранов войны зависит от уровня экстернальности только в случаях участия в сражении. Существует также сокращенный вариант шкалы Роттера - Hebrew version.

15. Шкала оценки тяжести возможной, перенесенной в детстве, психической травмы (Childhood Trauma Index - CTS). Данная шкала включает в себя 8 видов сильного психического стресса, перенесенного в детстве (до 8 лет) и касающегося самого пациента или близкого окружения: смерть кого-либо из родителей, длительная болезнь, пьянство и скандалы в семье и т.д. В случаях подтверждения о наличии негативного опыта детства, пациенту предлагается вынести суждение о том, какой была эмоциональная поддержка окружающих в этих случаях.

16. Шкала Стреча (Vietnam-Era Veterans Adjustment Survey - VEVAS). Эта шкала определяет меру социальной поддержки, оказанной ветеранам во время военных действий и после возвращения домой, от которой зависит успешность адаптации к мирной жизни и состояние психического здоровья ветеранов. Состоит из двух субшкал. Первая включает 6 пунктов, характеризующих поддержку во время военных действий - степень близости с сослуживцами, понимание и поддержка среди них, степень эмоциональной поддержки со стороны родных и друзей на родине. Оценки даются испытуемыми в баллах от «О» - никогда не испытывал, никогда не получал, до «4» - очень часто. Во второй содержатся 4 утверждения, которые отражают реакцию окружающих людей по возвращению ветерана домой в течении первого года, а также характер переживаний, связанных с отношением окружающих. Баллы варьируются от 1 (очень положительно) до 5 (сильно отрицательно).

Дополнительную информацию о проявлениях посттравматических нарушениях могут дать также опросник для выявления депрессии Бека, опросник для выявления ситуативной и личностной тревожности Спилбергера.

Практически все выше перечисленное дано просто для справки. В последнее время в России все чаще и чаще появляются адаптированные версии вышеперечисленных тестов. Кроме них используют в практике опросник Спилбергера, личностный опросник MMPI (без шкалы ПТСР), тест ДАТ (депрессия, астения, тревожность), тест Люшера, проективные тесты: «Кто Я?», незаконченных предложений, рисунок человечка. Приведем шкалу самооценки для взрослых «Шкала влияния события (Горовитц, Вилнер, Альварец, 1979).

Вы пережили _________________________________________________________ Перечислите травматические события, которые Вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто Вы о нем вспоминали за последние семь дней (совсем не вспоминал, редко, иногда или часто).

1. Я невольно думал(а) об этом событии.

2. Я старался(а) не расстраиваться, когда думал(а) об этом событии, или что-то мне о нем напоминало.

3. Я старался (ась) выкинуть это событие из памяти.

4. У меня были трудности с засыпанием и со сном.

5. На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием.

6. Оно мне снилось.

7. Я избегал(а) того, что напоминает о событии.

8. Мне казалось, что этого события не было или оно было нереальным.

9. Я старался(ась) об этом не говорить.

10. Картины события врывались в мои мысли.

11. Другие веши заставляли меня думать о нем.

12. Я осознавал(а), что у меня все еще много чувств, связанных с тем событием, но я от них ухожу.

13. Я старался(ась) не думать об этом.

14. Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувствам, с ним связанным.

15. Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.

Пункты 1, 4, 6, 10, 11,14 выявляют навязчивые мысли.

Пункты 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15 выявляют симптомы избегания.

ИНДЕКС РЕАКЦИЙ ПРИ ПТСР

1 Событие воспринимается как сильный стрессогенный фактор.

2. Расстраивается при мыслях о событии.

3 Боится повторения события.

4 Пугается, когда думает о событии.

5 Избегает того, что напоминает о событии.

6. Возбужденный (нервный) легко пугается.

7. Хочет избежать чувств.

8. Навязчивые мысли.

9. Плохие сны.

10. Нарушения сна.

11. Навязчивые образы и звуки.

12. Потеря интереса к ранее значимой деятельности.

13. Трудности концентрации внимания.

14. Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).

15. Мысли о событии вмешиваются в учебу.

16. Чувство вины.

 

Заполняется в ходе интервью психологом, отмечается присутствие или отсутствие симптома.

 

7-9 баллов - мягкая форма ПТСР.

10-11 баллов - средняя форма.

12 и более баллов - тяжелая форма.

ОПРОСНИК ДЛЯ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

1. Были ли моменты опасные для жизни? Да/Нет.

2. Переживал ли ощущения сильного страха, паники? Да/Нет.

3. Переживал ли моменты ощущения «нереальности» происходящего: «как в кино», наблюдение за собой со стороны, ускорение или замедление течения времени? Да/Нет.

4. Вспоминаются ли эти события? Да/Нет.

5. Удается ли справиться с этими воспоминаниями (подавить, отвлечься)? Да/ Нет.

6. Ухудшается ли настроение при появлении этих воспоминаний? Да/Раньше/Нет.

7. «Стоит» ли какое-либо событие перед глазами? Да/Раньше/Нет.

8. Есть ли проблемы со сном (любые)? Да/Раньше/Нет.

9. Бывают ли повторяющиеся сновидения? Да/Раньше/Нет.

10. Просыпаетесь ли Вы ночью с чувством страха, паники? Да/Раньше/Нет.

11 - Понимают ли Вас окружающие? Да/He все/Нет.

12. Бывают ли вспышки гнева? Да/Раньше/Нет.

13. Рассказываете ли Вы о войне? Да/Да, но не все/Нет.

14. Как Вы реагируете на резкий неожиданный звук? Написать.

15. Чувствуете ли Вы себя виноватым за прошедшие события? Да/Раньше/Нет.

16. Чувствуете ли Вы себя одиноким? Да/Раньше/Нет.

17. Строите ли Вы планы на будущее? Да/Нет.

18. Отношение к алкоголю: употребляю редко, часто.

 

Вернемся к самому надежному способу диагностики ПТСР - клинической беседе. Результат здесь зависит от множества субъективных факторов: степени подготовленности специалиста, степени откровенности пациента, наличия объективна данных и т.д. Отсюда и колебания от гипо- до гипердиагностики. Схема построения клинической беседы стандартная. Но необходимо очень подробно выяснять - данный человек был ли в прошлом в опасной для жизни ситуации, максимум подробное о самом происшествии, как себя чувствовал там, динамику симптомов до настоящего времени. Еще раз - об информативности невербальных сигналов, необходимо внимательно слушать не только то, что говорит собеседник, но и то как именно он это говорит. Требуется постоянная калибровка изменений физиологии в какие-либо моменты беседы. Пациент может активно уходить от беседы в неприятные для него моменты, но может и преуменьшать или преувеличив что-нибудь. Не спеша с выводами, необходимо смотреть в динамику изменений поведения и состояния клиента. Важен также неврологический статус, особенно на предмет остаточных явлений черепно-мозговой травмы, которые могут изменять симптоматику ПТСР.

Выявление симптомов:

Что беспокоит в настоящем пациента, его окружение? Есть ли нарушения в поведенческой, эмоциональной, соматической сферах? Какие преобладают? Какая частота симптомов? Какие факторы влияют на их усиление и ослабление? Когда они впервые проявились? Длительность симптомов? Изменялись ли симптомы с течение времени? Другие характеристики симптома.

Анамнез:

Была ли психотравматическая ситуация? Единичная или их было несколько? Какие объективные подтверждения существуют? Как пережил сильный стресс? Другие характеристики ситуации психотравмы, в том числе ранения, контузии ит.д.

Анамнез до психотравмы:

Были ли какие-нибудь особенности при рождении развитии, обучении? Особенности семьи, родственников? Личностные особенности. Как реагировал на стрессовые ситуации? Другие характеристики.

Социальное окружение:

Семья, дети, родители? Есть ли профессия, работа? Друг? Характеристики социального окружения.

Отношения к алкоголю и прочим психотропным веществам. Подробно.

Имеющиеся убеждения по отношению к себе и окружающим: Самоидентификация в различных контекстах (Кто я?). Система ценностей (Почему я делаю то-то и то-то?)

Желаемое состояние: Как именно пациент хочет чувствовать, реагировать? В каких именно контекстах? Как пациент узнает, что он достиг желаемого? Что приобретет, если достигнет желаемого состояния? Что потеряет?