Детей в возрасте от 12 до 18 лет

 

1. Вопросы 1-7: при положительном ответе на вопросы 1, 2, 3, 5, раздельно или в сочетании, рекомендуется консультация педиатра (семейного врача); при положительном ответе на вопросы 4, 6, 7, либо при положительном ответе на 3 или более вопроса данного раздела – консультация невропатолога.

2. Вопросы 8-9: при положительном ответе на один или оба вопроса – консультация кардиоревматолога.

3. Вопросы 10-12: при положительном ответе на один или все вопросы – консультация отоларинголога.

4. Вопросы 13-18: при положительном ответе на один из вопросов 13, 18 – рекомендуется консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на один из вопросов 14, 15, 16, 17, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – консультация гастроэнтеролога.

5. Вопросы 19-20: при положительном ответе на один или оба вопроса – консультация нефролога.

6. Вопросы 21-24: при положительном ответе на один вопрос – консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на 2 и более вопросов – консультация аллерголога.

7. Вопросы 25-28: при положительном ответе на один вопрос – консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на 2 и более вопросов – консультация гематолога.

8. Вопросы 29-35: при положительном ответе на один вопрос – консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на 2 и более вопросов – консультация психоневролога.

9. Вопросы 36-37: при положительном ответе на один из вопросов – консультация гинеколога.

10. Вопросы 38 - 40: при положительном ответе на вопрос 38 – консультация онколога и гематолога; при положительном ответе на вопрос 39 и/или 40 – консультация онколога.

11. Вопросы 41 – 43: при положительном ответе 41 и 43 вопросы и при отрицательном ответе на 42 вопрос – консультация офтальмолога.

12. Вопрос 44: при положительном ответе – консультация ортопеда.

 

Врач педиатр или семейный врач, консультирующий ребенка по результатам Анкетного тест-опроса, может также в случае необходимости направить ребенка к узкому специалисту

 

II. Скрининг-обследование детей в возрасте от 12 до 18 лет

Рост __________ Вес_________

 

Визуальная оценка опорно-двигательного аппарата:

1.	Нарушение осанки, сколиоз	Есть	нет
2.	Плоскостопие	Есть	нет
3.	Другие дефекты и нарушения опорно-двигательного аппарата (попросить пройтись)	Есть	нет

Визуальный осмотр кожных покровов, слизистых у детей в возрасте от 12 до 18 лет

Визуальный осмотр половых органов у мальчиков.

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ребенок нуждается в консультации (указать специалиста (ов)

­­­­­­­­_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

 

Дата заполнения: «____»_____________2007 г.

Подпись _______________

 

 

Приложение 2

Медицинская организация _____________________________________________________

Регистрационный медицинский номер (РМН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!

Организация образования _________________________________________________________________

№ амбулаторной карты ___________________________________ № участка ___________________

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

(форма 025-07/у)

1. Фамилия ____________________________________ Имя _________________ Отчество ________________

2. Дата рождения / __/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. Место рождения _________________ 4. Пол: 1- муж; 2 – жен 5. Национальность ______________________ 6. Житель: 1- города; 2- села

7. Место жительства: область ______________ район ________________населенный пункт (поселок, село) ______

8. С какого времени проживает в данной местности ________________ (указать год)

Медицинская организация прикрепления___________________________________________________________