Амбулаторная карта
Выполнил: студент VIкурса
группы ЛД 601-1
Егоров Э. П.
Проверила: к.м.н., доцент
Бессонова Н. Г.
Якутск, 2017 г.
Наименование лечебного учреждения: ГБУ Поликлиника №1.
Дата обращения в поликлинику: 28.11.2017г.
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Хохолов Валерий Брониславович
Дата рождения: 27.07.1958 г.
Возраст: 59 лет
Национальность: Саха
Пол: Мужской
Постоянное место жительства: Республика Саха Якутия, город Якутск ул. Ойунского 41, квартира 132
Место работы: пенционер
Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008г). Полная блокада ПНПГ. С/п МКШ, АКШ от 2010г. Состояние после СКАГ от февраля 2016г: коронаросклероз, стеноз ПМЖВ 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии.ю степень АГ I, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Атеросклероз аорты, АК, МК. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесенного ишемического инсульта от 2013г. Пневмосклероз. Хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.
Осложнения: ОСЕ I Killip, ХСН IIА, ФК III (NYHA).
Жалобы: 28.11.2017, 11:30
На сжимающие боли в области сердца, одышку на 3 этаже, повышение АД 150/80 мм. рт. ст.
Анамнез заболевания (Anamnesismorbi):
Страдает ГБ с 2006 года, максимальные цифры 160/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 110-120/80 мм.рт.ст. Перенес малый ишемический инсульт в бассейне правой СМа от 01.05.2013г. Лечился в НСО. ИБС с 2008г., перенес Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, лечился в КО ЯКГБ. В 2009 году лечился в КО РБ1-НЦМ. В 2010 году оперирован, проведено МКШ ОА, аорто-коронарно шунтирование ПКА. После операции пароксизмы ФП, ТП. Постоянно принимает Метопролол 25 иг а раза в день, Плавикс 75 мг, Кардиомогнил 75 мг, верошпирон, диувер, аторис, нитраты. С тех пор наблюдается п/п стенокардии напряяжения ФК III. Толерантность к физической нагрузки снижена, одышка. Боли в сердце, переюои в работе сердца при незначительной физической нагрузке, перепадах АД, купируются приемом нитратов. С 09.02.2016 по 12.02.2016г. лечился в КХО РБ№1, где было проведено СКАГ, по которой выявлен, потяженный стеноз ПМЖВ в с/с более 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия ПКА в п/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА. АКШ к ПКА функционирует. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. 15.02.2016г. по СМП обращался в ОНК, но отказался от госпитадизации. С тех пор отметил учащение ангиозных болей при обычной физической нагрузке. 16.03.2016г..ю с 12:00 появились сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, чувство комка за грудиной, чувство нехватки воздуха, учащенное неритмичное сердцебиение, принимал Нитроспрей 6 раз, с кратковременным эффектом. В виду сохранения болей вызвал СМП. Доставлен ОНК РСЦ.
Анамнез жизни (Anamnesisvitae):
Родился 27.07.1958 году в полной семье, третий ребенок в семье. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу.
Жилищно-бытовые условия: квартира в Якутске.
Семейное положение: женат, трое детей, 2 внука.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гепатит А в детстве.
Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, онкологическое заболевание, сахарный диабет – отрицает.
Недавние или проявляющиеся эпизоды кровотечения, ЯБЖ и ДПК, эрозии пищевода: отрицает
Наследственность: у отца ОИМ в 50-60 лет, умер в 75 лет.
Аллергологический анамнез: аллергия на зеленку, заметил недавно.
Вредные привычки: не курит, алкоголь отрицает.
Объективное исследование (Statusobjectivus)
Общее состояние средней степени тяжести, t°тела – 36,6°С. Сознание ясное. Положение больного активное.
Тип конституции – астенический: грудная клетка, удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый.
Масса тела: 96 кг, рост 176 см
Индекс массы тела (ИМТ) Кетле:
Отношение массы тела(кг) к росту (м2)
ИМТ = М/Р2 = 96/1,76м*2= 31 кг/ м2 (в норме 18,5 – 25 кг/м2)
Заключение: ожирение 1 степени.
Индекс Пинье: Длина тела (см) – масса тела (кг) + Окружность грудной клетки (см) = 176 – (96+115) = 35
Заключение: астенический тип конституции
Кожа и подкожная жировая клетчатка:
При осмотре кожные покровы чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, бледно-розового цвета. Волосяной покров равномерный, распределение на теле соответствует полу и возрасту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, пальпаторно мягкий, безболезненный. Тургор мягких тканей сохранен, целостность ее не нарушена, эластичность не снижена.
Дыхательная система:
Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.
Грудная клетка: форма грудной клетки астенический. грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, над- и подключичные просторанства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное попложение.ю лопатки отстают от гркдной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый.
Пальпация: безболезненна, грудная клетка резистентная, эластичная. Голосовое дрожание проводится по всем полям равномерно.
Перкуссия:
1. Сравнительная перкуссия: легочной звук с двух сторон.
2. Топографическая перкуссия:
- расположение верхушек легкого:
Справа: спереди – выше ключицы на 3 см.
Сзади на уровне 7 шейного позвонка.
Слева: спереди – выше ключицы на 3,5 см
Сзади – на уровне 7 шейного позвонка.
- ширина полей Кренинга: справа -5 см и слева- 5 см
Нижние границы легких
Топографические линии | Справа | Слева |
Окологрудинные Среднеключичные Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток 11 грудного позвонка | - - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток 11 грудного позвонка |
Дыхание
Тип дыхания: грудной
Симметричность дыхательных движений: пропорциональный
Число дыхательных движений: 19 в минуту
Глубина дыханий: поверхностное
Ритм дыхания: ритмичное
Продолжительность фаз вдоха и выдоха: пропорциональный
При пальпации грудной клетки, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук. Высота стояния верхушек слева 3 см, справа 3 см, выше от уровня ключицы.
Аускультация
Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки определяется везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: отсутствие хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушивается.
Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Заключение: границы легкого в пределах нормы, при аускультации дыхание жестокое, патологических шумов нет. Перкуторно над легкими ясный легочной звук.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок на глаз не виден.
При пальпации: верхушечный толчок площадью 0.5 см, ослабленный, в V межреберье, по среднеключичной линии слева. Симптом «кочьего мурлыканья» отрицательный.
При перкуссии границы сердца находятся:
Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Правая | На 1см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья | Левый край грудины, V межреберье |
Верхняя | На уровне II межреберья по левой парастернальной линии | На уровне III межреберья по левой парастернальной линии |
Левая | На 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья | На 1см кнутри от от левой границы относительной тупости |
Ширина сосудистого пучка – 6 см
При аускультации тоны приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный 98 ударов в минуту.
Заключение: по данным перкуссии отмечается увеличение границ относительной тупости сердца. По данным аускультативногоисследовани: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Пищеварительная система:
Осмотр полости рта: слизистая щёк, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледнорозовая, чистая, влажная; миндалины не выходят за пределы небных дужек, плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева. Язык влажный, обложен белым налетом. Десны не изменены, розовые, не кровоточат.
Осмотр живота: Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, пальпаторно мягкий, безболезненный.
Пальпация живота:
1. Поверхностная пальпация живота безболезненна, напряжение мышц брюшной стенки нет, симптомов раздражения брюшины нет, ожирение 1 степени
2. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
- сигмовидная кишка- гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемых цилиндр, размером около 2,5-3 см, не урчит.
- слепая кишка – мягкой, эластичной консистенции, безболезенная, размером 2-3 см, при пальпации выявляется урчание.
- поперечная ободочная кишка – мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит.
- восходящий и нисходчщие отделы ободочной кишки в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, без урчания.
Стул: стул регулярный, оформленный.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
№ | Линии | Размеры |
Среднеключичная л. | ||
Срединная л. | ||
Левая реберная дуга |
Симптомы: Курвазье, Грекова-Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Заключение: При пальпации край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. При аускультации перистальтика кишечника умеренная.
Мочевыделительная система:
При осмотре периферических отеков не отмечается. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Со слов больного мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.
Заключение: патологий со стороны мочеполовой системы не выявлено.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, паховые и подколенные лимфатические не пальпируются и безболезненны.
Заключение: без патологических изменений.
Эндокринная система:
При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа симметрична, плотной консистенции, не увеличена, безболезненная. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу.
Заключение: без патологических изменений.
Костно-мышечная система:
Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движении не определяется. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Деформаций кости позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Заключение: без патологических изменений.
Органы чувств:
Жалобы на состояние зрения – нет зрачки П=Л, парезов нет. Гноетечения из ушей – нет.
Заключение: без патологических изменений.
Нервная система:
Менингиальные симптомы – отрицательно. Черепно-мозговые нервы: расширение зрачков, косоглазие, резкая ассиметрия лица – нет. Двигательная и чувствительная сфера- сохранена. Вегетативная нервная система: вазомоторные реакции, потоотделение, слюноотделение – в норме.
Психика: Общее развитие интеллекта – ориентирован в обстановке, контакт с окуружающими вступает, поведение с врачом адекватное.
План обследования:
1. Реакция Вассермана (RW)
2. Rn ОГК (прямой в двух проекциях)
3. Кал на яйца глистов
4. МВ-КФК
5. Эхо КГ
6. Общий анализ крови развернутый
7. Миоглобин
8. ХМ ЭКГ
9. Коагулология: АЧТВ ПО МНО АВС Фибриноген
10. Тропонин I
11. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, креатинина, мочевина, глюкоза, белок, К, Na, липидный спектр, амилаза
12. ЭКГ, в динамике
13. ФЭГДС
14. Консультация специалистов: рентгенхирурга, невролога (состояние после ОНМК)
Лабораторные методы исследования:
1. Группа крови и резус фактор: 0 (I); (+)
2. Электролиты: калий = 2,9; натрий = 141%
3. Микрореакция на сифилис (RW): отрицательна
4. Коагулология: МНО=1,04; ПТИ=90,7%; АПТВ=29,8
5. Биохимический анализ крови:
Показатели | 27.11.2017 | Норма | Заключение |
Общий белок | 72,76 г/л | 66-87 г\л | Норма |
Альбумины | 43.71% | 38-51 | Норма |
Билирубин общий | 36.99 мкммоль\л | 2-21мкммоль\л | Повышен |
Билирубин прямой | 11.55 мкммоль\л | 0-3.42мкммоль\л | Норма |
Глюкоза | 6.2ммоль\л | 3.5-5.5 ммоль\л | Повышен |
Мочевина | 4.8ммоль\л | 1.7-8.3ммоль\л | Норма |
Креатинин | 72.98 | 44-115 | Норма |
АЛТ | 87 Ед\л | 0-45 Ед\л | Повышен |
АСТ | 73Ед\л | 0-37Ед\л | Повышен |
Заключение: Гипергликемия (6.2 ммоль/л), Гипербилирубинемия.
6. Общий анализ крови:
Показатели | 27.11.2017 | Норма | Заключение |
WBC | 4.9 10Е9\L | 4-10 10Е9\L | Норма |
HGB | 149 g\L | 130-160 g\L | Норма |
RBC | 4.85 10Е12\L | 4-5 10Е12\L | Норма |
HCT | 45.6% | 40-48% | Норма |
PLT | 19410Е9\L | 180-320 10Е9\L | Норма |
Эозинофилы | 1% | 1-5% | Норма |
Нейтрофилы палочкоядерные | 1% | 1-5% | Норма |
Нейтрофилы сегментоядерные | 54% | 50-72% | Норма |
Лимфоциты | 36% | 18-38% | Норма |
Моноциты | 8% | 2-10% | Норма |
СОЭ | 5 мм\час | 3-10 мм\час | Норма |
Заключение: норма
7. Кардиоферменты: Тропонин I=0,0 нг\мл; СК-МВ=<5нг/мл
Заключение: норма
8. Рентгеновское исследование: обзорная рентнограмма органов грудной клетки в прямой прекции от 17.03.2016 г.
Грудная клетка нормостенического типа. Легкие расплавлены. Пневматизация в легких сохранена. Легочной рисунок усилен. Корни легкого малоструктурны, не расширены. Кальцинаты в проекции правого корня и пневмофиброз в нижней прикорневой зоне справа. Тень сердца не расширена, не смещена. Купола диафрагмы расположены типично, контуры ровные, четкие. Латеральные синусы свободны с обеих сторон.
Заключение: Пневмофиброз справа.
9. Узи сердца и сосудов – Допплерэхокардиография: у пациента в анамнезе проведена кардиохирургическая операция (АКШ 2010 год). Исследование проведено на фоне фибрилляции предсердий. Исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации сердца, все размеры даны приблизительны. Глобальная систолическая функция ЛЖ, незначительно снижена, ФВ 53%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Атеросклероз аорты. Небольшая концентрическая гипертрофия левого желудочка. Утолщение и уплотнение створок митрального клапана, аортального клапана. Кальциноз аортального кольца. Митральная регургитация 1-й степени. Регургинация на клапане легочной артерии 1-й степени. Умеренное расширение левого предсердия. На момент исследования, нарушения локальной сократимости в виде гипокинеза среднего переднего сегмента. Дополнительная трабекула в полости левого желудочка.
10. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахиситолия, с ЧСС 96 в мин. ЭОС горизонтальное. Полная БПНПГ с изменениями септальной области. Не искл. рубеж нижней стенки. Гипертрофия левых отделов сердца.
Лечение:
Учитывая склонность к гипертензии заменить периндоприл на рамиприл в дозе 5 мг. С учетом интервала QT 452 мс, снизить амидодарон до 200 мг\сут.
1. Клексан (эноксапарин натрия) 0.8 мл 2 раза в день п/к, с антикоагулярной целью, с дальнейшим прерводом на ПОАК.
Rp.: Sol. Klexani 10%-1 ml (1ml- 10000ME)
D.t.d.N.1
S: 0.8 мл 2 раза в день п/к
#
2. Зилт (Клопидогрел) 75 мг внуть 1 раз в сутки с антиагрегантной целью.
Rp.: Tab. Clopidogreli 0.075
D.t.d. N28
S.Принимать по 1 таблетке 1 раза в сутки, независимо от приема пищи.
#
3. Аспирин 125 мг внутрь 1 раз в сутки с антаигрегантной целью.
Rp.:Acidiacetylsalicylici 0,5
D.t.d. N10 intab
S. По 125 мг внутрь 1 раз в сутки
#
4. Метопролол 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки с антиаритмической антиангинальной целью.
Rp.:Metoprololi 0,05
D.t.d. N100 intab
S.Принимать по 12,5 мг 2 раза в сутки.
#
5. Кордарон (Амиадарон) 200 мг 1 раз в день с антиаритмической целью, со снижением дозы.
Rp.: Tab. Amiadaroni 0,2
D.t.d. N60 intab
S.Принимать по 200мг 1 раз в день.
#
6. Перинева (Периндоприл) 4мг внутрь 1 раз в сутки с органопротективной целью.
Rp.:Perindoprili 0,004
D.t.d. N10 intab
S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.
#
7. Нольпаза (Пантопразол, Париет) 20 мг внутрь с гастропротективной целью.
Rp.: Tab. Pariet 0,2
D.t.d. N14 intab
S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.
#
8. Верошпирон (Спиронолактон)25 мг с целью лечения ХСН.
Rp.:Spironalactone 0,25
D.t.d. N50 intab
S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.
#
Диспансерное наблюдение:
Больные со стенокардией III ФК наблюдаются врачом-кардиологом 2 раза в год в зависисмости от течения заболевания. Лабораторно-инструментальные исследования при ХСН I-IIА стадии должны проводиться не менее 1 раза в год. Общий анализ крови и мочи, пробы Нечипоренко должен сдавать при каждом профилактическом посещении поликлиники (не менее 2 раза в год). ЭКГ, Эхо-кг не менее 1 раз в год, рентгенографию, суточный мониторинг ЭКГ при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям. Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН II стадия, ежегодная вакцинация против гриппа.