2018-01-08
6988
ОРГАНЫ ЧУВСТВ»
Задача № 1
У больного в результате травмы повреждены кожные ветви шейного сплетения.
1. Какие ветви шейного сплетения относятся к кожным? 1. К кожным ветвям шейного сплетения относятся малый затылочный, большой ушной, надключичные нервы, поперечный нерв шеи.
2. Что является областью иннервации этих ветвей? 2. Малый затылочный нерв иннервирует кожу латеральной части затылочной области; большой ушной нерв иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход; поперечный нерв шеи – кожу передней поверхности шеи; надключичные нервы – кожу над большой грудной и дельтовидными мышцами.
Задача № 2
У больного, после перенесенной травмы, нарушена иннервация мышц шеи, расположенных ниже подъязычной кости.
1. Чем иннервируется эта группа мышц?
2. Что лежит в основе формирования этого анатомического образования?
Задача № 3
У больного затруднено движение в плечевом суставе – невозможно приведение.
1. О повреждении каких нервов можно подумать при подобных нарушениях? 1. Приведение в плечевом суставе осуществляют большая грудная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины. Эти мышцы иннервируются медиальным грудным, подлопаточным и грудоспинным нервами соответственно, о повреждении именно этих нервов и идет речь.
2. Ветвями какого сплетения являются эти нервы? 2. Вышеперечисленные нервы являются короткими ветвями плечевого сплетения.
Задача № 4
У больного, после перелома плечевой кости со смещением, пропала чувствительность кожи медиальной поверхности плеча.
1. Повреждение какого нерва можно заподозрить? 1. В данном случае можно заподозрить повреждение медиального кожного нерва плеча.
2. Ветвью какого сплетения является данный нерв? 2. Этот нерв является длинной ветвью медиального пучка плечевого сплетения.
Задача № 5
Вы предполагаете, что у больного поврежден лучевой нерв.
1. Что иннервирует лучевой нерв? 1. Лучевой нерв - это длинная ветвь плечевого сплетения. На плече иннервирует мышцы задней группы и кожу задней поверхности плеча и предплечья (через задний кожный нерв предплечья), на предплечье иннервирует в основном разгибатели предплечья, кисти и пальцев.
2. Как можно убедиться в правильности этого предположения? 2. При осмотре, прежде всего, бросится в глаза так называемая «свисающая кисть» (другое название – «тюленья лапа»). Для уверенности можно попросить больного разогнуть пальцы кисти и произвести разгибание в лучезапястном суставе. В случае повреждения лучевого нерва эти движения невозможны. Кроме того, будет нарушена кожная чувствительность на тыльной поверхности первых трех, пяти пальцев.
Задача № 6
У больного нарушена чувствительная иннервация кожи ладонной поверхности 5-ого пальца.
1. Поражение какого нерва можно предполагать? 1. Локтевой нерв, именно он осуществляет иннервацию кожи ладонной поверхности 5-ого пальца.
2. Что еще входит в область иннервации этого нерва? 2. Локтевой нерв иннервирует локтевой сустав, мышцы предплечья (локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев); на кисти: кожу тыльной поверхности IV, V и локтевой стороны III пальцев, кожу ладонной поверхности V и локтевого края IV пальцев, все мышцы гипотенора, тыльные и ладонные межкостные, приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.
Задача № 7
У больного оскольчатый перелом средней трети плечевой кости со смещением осколка.
1. Повреждение какого нерва при этом наиболее вероятно? 1. Наиболее вероятно повреждение лучевого нерва.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. Лучевой нерв в средней трети плеча проходит в канале лучевого нерва (плечемышечном канале), непосредственно прилегая к кости (борозда лучевого нерва), поэтому при нарушении целостности кости вероятно повреждение нерва.
Задача № 8
У больного вывих плеча со смещением головки плечевой кости вниз.
1. Повреждение какого нерва при этом возможно с анатомической точки зрения? 1. При подобной травме возможно повреждение подмышечного нерва. Он проходит около нижней поверхности капсулы плечевого сустава. При перерастяжении и ущемлении капсулы сустава в этой зоне возможно его повреждение.
2. Что входит в область иннервации данного нерва? 2. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцу, капсулу плечевого сустава, кожу в области дельтовидной мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.
Задача № 9
У больного оскольчатый перелом медиального надмыщелка плечевой кости.
1. Повреждение какого нерва при этом наиболее вероятно? 1. В данном случае наиболее вероятно повреждение локтевого нерва.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. Локтевой нерв располагается позади медиального надмыщелка плечевой кости, где залегает в одноименной борозде (борозда локтевого нерва). При травме медиального надмыщелка плечевой кости, в связи с анатомической близостью, возможно повреждение локтевого нерва
Задача № 10
У больного выявлены паралич двуглавой мышцы плеча, клювовидно-плечевой и плечевой мышц и отсутствие чувствительной иннервации кожи переднебоковой поверхности предплечья.
1. Повреждение какого нерва, с анатомической точки зрения, дает эту симптоматику? 1. Перечисленные мышцы составляют переднюю группу мышц плеча, иннервируемую одной из длинных ветвей плечевого сплетения – мышечно-кожным нервом. Он же посредством своей конечной ветви, латерального кожного нерва предплечья, осуществляет чувствительную иннервацию кожи в указанной области предплечья. Комбинация приведенных проявлений свидетельствует, таким образом, о поражении именно этого нерва в его верхней части.
2. Ветвью какого сплетения является этот нерв? 2. Мышечно-кожный нерв является длинной ветвью плечевого сплетения.
Задача № 11
У больного свисает кисть, он не может разогнуть её в лучезапястном суставе, локтевой сустав действует в обычном диапазоне, кожная чувствительность на верхней конечности сохранена в полном объеме.
1. Поражение какого нерва можно заподозрить? 1. В данном случае наиболее вероятно повреждение глубокой ветви лучевого нерва.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. Невозможность произвести разгибание в лучезапястном суставе свидетельствует о параличе задней группы мышц предплечья, которую иннервирует глубокая ветвь лучевого нерва. С другой стороны, кожная чувствительность на конечности сохранена, значит, поверхностная ветвь этого нерва, участвующая в ней (часть тыльной поверхности кисти), не затронута. Поскольку сохранен объем движений в локтевом суставе, не нарушена и иннервация задней группы мышц плеча (разгибатели). Таким образом, повреждение затронуло именно глубокую ветвь лучевого нерва и именно на уровне дистального эпифиза плечевой кости, где она и ответвляется от основного ствола нерва.
Задача № 12
У больного после вывиха головки плечевой кости отмечается невозможность отведения верхней конечности.
1. Какой нерв поврежден в данном случае? 1. В данном случае поврежден подмышечный нерв (n. axillaris), короткая ветвь плечевого сплетения. Нерв прилегает к капсуле плечевого сустава и при смещении плеча может ущемляться.
2. Какие мышцы обеспечивают отведение в плечевом суставе? 2. Отведение плеча осуществляется дельтовидной и надостной мышцами. Основной мышцей является дельтовидная. Её иннервирует подмышечный нерв, при повреждении которого будет нарушена возможность отведения верхней конечности, т.к. возникает дисфункция дельтовидной мышцы.
Задача № 13
После тяжелых осложненных родов у новорожденного были выявлены нарушения функции дельтовидной, двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц.
!. Какими нервами иннервируются указанные мышцы? 1. Перечисленные мышцы иннервируются разными, короткими и длинными, ветвями плечевого сплетения: дельтовидная – подмышечным нервом, двуглавая и плечевая – мышечно-кожным, плечелучевая – лучевым, причем происходят они из разных пучков сплетения.
2. На каком уровне можно предположить повреждение в данном случае? 2. Трудно предположить изолированное повреждение каждой из этих структур. Скорее всего, в данном случае речь идет о повреждении некоторого компонента проксимальной, надключичной, части сплетения, происшедшем в ходе родовой травмы. Судя по затронутым мышцам, таким компонентом является верхний ствол сплетения.
Задача № 14
У больного резаная рана кисти. При обследовании выявлено повреждение первой, двигательной, после выхода на ладонь ветви срединного нерва.
1. Какие мышцы иннервируются указанным нервом? 1. Эта ветвь срединного нерва иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кроме приводящей.
2. Как называют внешний вид кисти при поражении этого нерва? 2. При поражении первой ветви срединного нерва кисть, вследствие атрофии мышц, становится плоской и называется «обезьянья кисть»
Задача № 15
У больного после оскольчатого перелома малоберцовой кости в области её верхней трети невозможно разгибание стопы (картина «падающей стопы»), опущен её латеральный край, больной передвигается шлепая стопой. Нарушена кожная чувствительность латеральной стороны голени и тыла стопы.
1. Повреждение какого нерва можно предполагать? 1. В непосредственной близости к головке малоберцовой кости расположены общий малоберцовый нерв и его конечные ветви: глубокий и поверхностный (в верхнем мышечно-малоберцовом канале) малоберцовые нервы. Их травматизация приедет к описанной выше картине
2. Какие группы мышц иннервирует данный нерв? 2. Эти нервы иннервируют переднюю и латеральную группу мышц голени, а также кожу указанных областей.
Задача № 16
В результате перенесенного полиомиелита у больного оказалось пораженными мотонейроны верхних поясничных сегментов спинного мозга, участвующие в формировании бедренного нерва.
1. Какие мышцы иннервирует бедренный нерв? 1. Бедренный нерв обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра.
2. Какие функции будут нарушены у больного? 2. При поражении этих мотонейронов окажется невозможным прежде всего разгибание нижней конечности в коленном суставе – основное действие этой мышечной группы.
Задача № 17
При обследовании больного выявлены паралич всех мышц подошвы стопы и невозможность встать на носки.
1. О поражении какого нерва можно сделать предположение? 1. Можно предположить поражение большеберцового нерва.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. Мышцы подошвы иннервируются ветвями большеберцового нерва. Он же иннервирует и заднюю группу мышц голени, обеспечивающую сгибание стопы в голеностопном суставе. Предложение встать на носки – это и есть тест на действие данной мышечной группы.
Задача № 18
После перенесенной травмы в области верхней трети малоберцовой кости у больного выявлена слабость разгибателей стопы и пальцев, что проявляется в невозможности поднять носок стопы. Кроме того, нарушена чувствительность кожи латеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
1. О повреждении какого нерва можно высказать предположение? 1. Описанная картина свидетельствует о повреждении поверхностного малоберцового нерва.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. В указанной области травмы, в верхнем мышечно-малоберцовом канале, проходит поверхностный малоберцовый нерв. Именно его ветви иннервируют, в частности, переднюю группу мышц голени (разгибатели стопы и пальцев) и кожу указанных областей. Все свидетельствует о травме именно этого нерва.
Задача № 19
При обследовании больного выявлено отсутствие чувствительности на подошвенной поверхности стопы.
1. О расстройстве какого нерва должен подумать врач? 1. Кожа указанной области иннервируется ветвями большеберцового нерва (n. tibialis) – медиальным и латеральным подошвенным нервами, берущими начало от основного ствола позади медиальной лодыжки.
2. На каком уровне произошло повреждение? 2. Поскольку не указана какая-либо симптоматика со стороны голени, речь идет именно о повреждении конечного отдела большеберцового нерва или его перечисленных коротких ветвей у места их начала, так как затронуты они обе (нарушена иннервация кожи всей подошвы). Подтвердить правильность вывода можно, проверив состояние мышц подошвы, иннервируемых этими же нервами.
Задача № 20
После перенесенной травмы у больного нарушена чувствительность кожи обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.
1. Повреждение какого нерва можно заподозрить? 1. Вероятнее всего поврежден глубокий малоберцовый нерв, который является ветвью общего малоберцового нерва, отделяющегося, в свою очередь, от седалищного нерва в нижней трети бедра.
2. Что еще входит в область иннервации данного нерва? 2. Глубокий малоберцовый нерв, помимо вышеописанной области, иннервирует мышцы голени (переднюю большеберцовую, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца), мышцы тыла стопы (короткий разгибатель пальцев, короткий разгибатель большого пальца), капсулу голеностопного сустава.
Задача № 21
У больного нарушена чувствительность кожи заднемедиальной поверхности бедра (до подколенной ямки).
1. Какой нерв иннервирует кожу данной области? 1. Кожу данной области иннервирует задний кожный нерв бедра.
2. В чем заключается анатомическое обоснование описанного нарушения? 2. Этот нерв является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие. На бедре нерв располагается под широкой фасцией бедра, его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра.
Задача № 22
После перенесенной травмы спины у больного нарушены движения в тазобедренном суставе (невозможно приведение, затруднена супинация), кроме того, отмечается снижение чувствительности кожи медиальной поверхности бедра.
1. О повреждении какого нерва идет речь? 1. В данном случае речь идет о повреждении запирательного нерва.
2. Ветвью какого сплетения является данный нерв? 2. Запирательный нерв является ветвью поясничного сплетения.
Задача № 23
У больного нарушена чувствительность кожи латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава).
1. Какой нерв иннервирует кожу данной области, ветвью какого сплетения он является? 1. Латеральный кожный нерв бедра является ветвью поясничного сплетения.
2. Чувствительность какой еще области может быть нарушена у данного больного? 2. У данного больного возможно также нарушение чувствительности кожи задненижней поверхности ягодичной области, т.к. эта область иннервируется этим же нервом.
Задача № 24
У больного нарушены движения в тазобедренном суставе – невозможно отведение, затруднена супинация.
1. О повреждении какого нерва (нервов) идет речь? 1. Отведение в тазобедренном суставе осуществляется средней и малой ягодичными и грушевидной мышцами, они де отвечают за вращение кнаружи (супинацию). Грушевидная мышца иннервируется одноименным нервом, средняя и малая ягодичные мышцы иннервируются верхним ягодичным нервом. Следовательно, о повреждении именно этих нервов идет речь.
2. Ветвью (ветвями) какого сплетения является данный нерв (нервы)? 2. Грушевидный и верхний ягодичный нервы являются короткими ветвями крестцового сплетения.
Задача № 25
У больного поврежден икроножный нерв.
1. Как формируется икроножный нерв? 1. Икроножный нерв образуется при соединении медиального кожного нерва икры и малоберцовой соединительной ветви. Медиальный кожный нерв икры является ветвью большеберцового нерва; малоберцовая соединительная ветвь отходит от латерального кожного нерва икры, который является ветвью общего малоберцового нерва.
2. Что входит в область иннервации этого нерва? 2. икроножный нерв иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца.
Задача № 26
При обследовании больного были выявлены нарушение центрального и сохранность периферического зрения.
1. Какие структуры обеспечивают центральное зрение? 1. Центральное зрение обеспечивается рецепторными клетками (палочками и колбочками).
2. О патологии в каком участке сетчатки глаза можно сделать вывод? 2. Рецепторные клетки в основном сконцентрированы в зоне пересечения сетчатки зрительной осью глазного яблока – желтом пятне. Расстройства центрального зрения будут ассоциироваться в первую очередь с патологическим процессом в этой области
Задача № 27
У больного выявлен паралич всех наружных мышц глаза, за исключением латеральной прямой и верхней косой. Признаки расстройства парасимпатической иннервации глаза отсутствуют.
1. Поражение какого нерва или нервов можно предположить? 1. Перечисленные мышцы иннервируются III, IV и VI черепными нервами. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, а отводящий – латеральную прямую мышцу глаза, которые не вовлечены в патологию. Следовательно, поражен глазодвигательный нерв, именно он иннервирует парализованные мышцы.
2. С анатомической точки зрения уточните локализацию повреждения? 2. При поражении нерва не нарушена обеспечиваемая им же парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка и ресничной мышцы. Это означает, что нерв поврежден после отхождения от него к ресничному узлу парасимпатического корешка.
Задача № 28
У больного выявлено смещение зрачка кнутри, движение глаза кнаружи невозможно (сходящееся косоглазие).
1. О поражении какого нерва можно сделать предположение? 1. Можно предположить повреждение отводящего нерва.
2. Какую (какие) мышцу (ы) иннервирует данный нерв? 2. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, имея антагонистом медиальную прямую мышцу. При параличе латеральной прямой превалирующий тонус медиальной мышцы сместит зрачок кнутри.
Задача № 29
У больного после перенесенной травмы выявлены нарушения чувствительной иннервации передних отделов слизистой языка, нижних зубов и десен, а также жевательных движений. При попытке открыть рот и выдвинуть челюсть подбородок отклоняется в сторону.
1. Повреждением какого нерва можно анатомически объяснить эту ситуацию? 1. Чувствительная иннервация перечисленных выше структур и двигательная иннервация жевательных мышц обеспечиваются ветвлениями нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) – 3-й ветви тройничного. В данном случае речь, несомненно, идет о довольно высоком уровне повреждения нижнечелюстного нерва. Скорее всего, при дальнейшем исследовании у больного будут обнаружены расстройства кожной чувствительности в височной области и в области угла рта, ушной раковины и наружного слухового прохода за счет вовлечения в процесс всей системы разветвлений нерва.
2. Почему при выдвижении челюсти подбородок отклоняется в сторону? 2.Смещение подбородка при выдвижении челюсти объясняется односторонним нарушением иннервации жевательных мышц, а именно латеральной крыловидной. При этом подбородок будет отклоняться в сторону, противоположную стороне поражения.
Задача № 30
У больного опухоль передней доли гипофиза. Выявлено выпадение латеральных полей зрения.
1. Куда проросла, что затронула опухоль? 1. В данном случае опухоль передней доли гипофиза затронула расположенный кпереди от нее перекрест, что и дало описанную картину выпадения латеральных полей зрения.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической картины? 2. Световые пучки от латеральных полей зрения проецируются на медиальные половины сетчатки глаз. Исходящие из них аксоны ганглиозных нейроцитов переходят в зрительном перекресте в зрительные тракты противоположных сторон.
Задача № 31
У больного поврежден глазодвигательный нерв.
1. Какие нарушения могут возникнуть у больного при повреждении данного нерва? 1. Повреждение глазодвигательного нерва ведет к косоглазию, опущению (птозу) верхнего века и стойкому расширению зрачка.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической картины? 2. Глазодвигательный нерв иннервирует наружные мышцы глаза, кроме отводящей и верхней косой. Кроме того, он иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Его парасимпатические волокна участвуют в зрачковом рефлексе, контролируя мышцу, суживающую зрачок.
Задача № 32
У больного вследствие травмы поврежден отводящий нерв.
1. Какие нарушения будут выявлены при этом? 1. Повреждение отводящего нерва приведет к смещению зрачка в медиальную сторону (внутреннее косоглазие).
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической картины? 2. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. В связи с этим при его повреждении мышца будет парализована, и преобладающий тонус её антагониста, медиальной прямой мышцы, приведет к вышеописанной клинической картине.
Задача № 33
При воспалении зрительного нерва имеется возможность распространения патологического процесса на противоположный глаз.
1. Какие оболочки имеет зрительный нерв? 1. На всем своем протяжении зрительный нерв сопровождается тремя мозговыми оболочками и щелевидным межоболочечным пространством – продолжением подпаутинного.
2. Как, с анатомической точки зрения, можно объяснить такую возможность? распространения патологического процесса на противоположный глаз при воспалении зрительного нерва2. Это пространство и является возможным путем распространения воспалительного процесса на подпаутинное пространство головного мозга и на нерв и глазное яблоко другой стороны.
Задача № 34
У больного воспалительным процессом в области пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга затронуты черепные нервы.
1. Какие нервы могут попасть в область патологического процесса? 1. В тесной связи с пещеристым синусом в тонких соединительнотканных футлярах проходят глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и отводящий (VI пара) черепные нервы.
2. В чем это может проявиться клинически? 2. Их вовлечение в патологический процесс приведет к нарушению фиксации и движений глазного яблока (косоглазие).
Задача № 35
У детей значительно чаще, чем у взрослых наблюдается средний отит (воспаление среднего уха).
1. Почему подобное заболевание характерно, прежде всего, для детей? 1. При воспалении глотки у детей процесс намного чаще и легче распространяется на барабанную полость (через слуховую трубу).
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. У детей первых лет жизни слуховая (евстахиевая) труба, сообщающая полость глотки с полостью среднего уха, относительно короче и шире, чем у взрослых, к тому же легко растяжима. Кроме того, у детей до 7 лет отсутствует барьер в виде лимфоэпителиальнго глоточного кольца.
Задача № 36
У больного диагностирована опухоль (невринома) внутричерепной части VIII-го, преддверно-улиткового, черепного нерва.
1. Какие еще нервы могут при этом пострадать? 1. Невринома VIII-го нерва может привести к поражению лицевого и промежуточного нервов.
2. В чем заключается анатомическое обоснование такой возможности? 2. В полости черепа преддверно-улитковый, лицевой и промежуточный нервы на коротком расстоянии следуют в непосредственной близости друг от друга. В таком тесном анатомическом контакте нервы проходят от мосто-мозжечкового угла мозга и до их расхождения в глубине внутреннего слухового прохода.
Задача № 37
У больного, вследствие черепно-мозговой травмы, диагностирован перерыв одной латеральной петли. При этом у больного нет полной односторонней глухоты, а лишь небольшое снижение слуха и некоторое нарушение узнавания направления звука.
1. Почему перерыв одной латеральной петли не вызывает полной односторонней глухоты? 1. Аксоны, берущие начало от дорсального улиткового ядра, присоединяются в латеральной петле к волокнам, происходящим из вентрального улиткового ядра, и сопровождают их до нижних холмиков крыши среднего мозга. Часть волокон нерва идет на своей стороне, часть – на противоположной, поэтому перерыв одной латеральной петли не вызывает полной односторонней глухоты.
2. На какой стороне у больного наблюдаются описанные клинические явления, на своей или на противоположной? 2. Снижение слуха и нарушение узнавания направления звука происходят на стороне, противоположной повреждению.
Задача № 38
Больной жалуется на правостороннюю тугоухость. При его обследовании было выявлено отсутствие восприятия колебаний камертона, основание которого приставлялось к теменной кости.
1. Какой путь проходит звуковая волна? 1. Звуковые колебания проводятся после барабанной перепонки системой слуховых косточек с их суставами, далее – по перилимфатическим пространствам внутреннего лабиринта и воспринимаются рецепторными клетками спирального (кортиева) органа. В дальнейшем потоки импульсов следуют по слуховым проводящим путям. Перерыв в любой из этих цепочек приведет к тугоухости (глухоте).
2. О поражении какой части слухового анализатора можно судить по этой картине? 2. В данном случае тест с камертоном на костную звукопроводимость показал, что рецепторный аппарат органа слуха и проводящие пути не поражены. Таким образом, речь не идет о нейросенсорной тугоухости. Значит, перерыв существует на пути проведения колебаний до кортиева органа. Скорее всего, у больного есть повреждения наружного слухового прохода (облитерация) или среднего уха (системы слуховых косточек, слизистой). Это состояние описывается как кондуктивная тугоухость (глухота).
Задача № 39
У ребенка острое респираторное заболевание. Через некоторое время он стал жаловаться на боль в ушке, а еще немного позднее – на боль в головке позади ушной раковины (он, вероятнее всего, пользовался бы именно такими уменьшительными словами). Врачу, к которому обратилась мама, картина была совершенно ясна: необходимо срочное и серьезное лечение.
1. Какие анатомические структуры оказались вовлечены в патологический процесс у больного ребенка? 1. Как это нередко случается у детей раннего возраста, здесь имело место распространение воспалительного процесса по воздухоносным каналам. Воспаление слизистой верхних дыхательных путей перешло по широкой и короткой у детей слуховой (евстахиевой) трубе на барабанную полость среднего уха, а в дальнейшем и на сосцевидные ячейки одноименного отростка. Наибольшая из них (пещера) развивается первой и имеет сообщение с барабанной полостью.
2. Какие возможные последствия можно предположить с анатомической точки зрения? 2. Вовлечение в процесс сосцевидных ячеек (мастоидит) грозит дальнейшими тяжелыми осложнениями, поскольку на внутренней поверхности кости расположен сигмовидный венозный синус твердой оболочки головного мозга. Его патология вызовет нарушения в системе кровоснабжения мозга и скорее всего целый ряд других опасных последствий.
Задача № 40
У больного при раздражении вестибулярного анализатора возникает нистагм (спонтанные сочетанные движения обоих глазных яблок).
1. С ядрами каких черепных нервов связаны ядра вестибулярного анализатора? 1. Вестибулярные ядра связаны с двигательными ядрами нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза (III, IV, VI пары черепных нервов), посредством правого и левого медиальных продольных пучков.
2. Как явление нистагма можно объяснить с анатомической точки зрения? 2. В обычных условиях эти связи обеспечивают ориентацию глазных яблок при различных положениях/движениях головы. При выраженных вестибулярных раздражениях они же могут проявляться в виде нистагма.
Задача № 41
В космосе из-за невесомости изменяются условия действия вестибулярного анализатора.
1. Сохраняется ли в какой-то мере способность космонавта осознавать положение своего тела в пространстве? 1. Да, сохраняется.
2. Если да, то какие анализаторы этому способствуют? 2. В обычных условиях положение тела в пространстве точно оценивается на основе информации от различных анализаторов ЦНС (зрительных, проприоцептивных и вестибулярных сигналов, а также кожной чувствительности). В условиях невесомости исчезает информация только со стороны вестибулярного анализатора.
Задача № 42
При обследовании больного с переломом основания черепа выявлены: утрата вкусовой и общей чувствительности слизистой задней трети языка, нарушение чувствительности в области зева, глотки, некоторые расстройства глотания.
1. О повреждении какого нерва должен подумать врач? 1. Прежде всего, необходимо заподозрить поражение языкоглоточного нерва.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической картины? 2. Именно этот нерв обеспечивает чувствительную иннервацию перечисленных зон и соучаствует в иннервации мышц глотки, обеспечивающих глотание.
Задача № 43
У больного имеет место нейрогенное нарушение функций мышц мягкого неба.
1. Патология какого нерва может привести к этому состоянию? 1. Речь идет о блуждающем нерве. Именно он является основным нервом, контролирующим функции мышц мягкого неба помимо мышц глотки и гортани.
2. Какие клинические проявления при поражении этого нерва возможны? 2. В результате его поражения, особенно двустороннего, наблюдаются расстройства глотания, жидкая пища будет попадать в носоглотку и полость носа. Попутно можно ожидать нарушений звукообразования
Задача № 44
При вставлении ушной воронки в наружный слуховой проход у больных возможно покашливание, ощущение «першения» в горле.
1. Чем это может быть вызвано? 1. В иннервации задне-нижней стенки наружного слухового прохода принимает участие блуждающий нерв.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 2. Раздражение этой зоны может рефлекторно вызвать описанные ощущения.
Задача № 45
У больного в ходе операции на щитовидной железе нарушились голосообразование и чувствительность слизистой гортани.
1. Каков наиболее вероятный механизм этого осложнения? 1. Скорее всего, при оперативном вмешательстве на железе был затронут один из нижних гортанных нервов.
2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической картины? 2. Правый и левый нижние гортанные нервы являются конечными ветвями возвратных гортанных нервов (ветви блуждающего нерва). Эти нервы осуществляют чувствительную и двигательную иннервацию большей части гортани и расположены непосредственно позади долей щитовидной железы.
Задача № 46
В клинику поступили двое больных с оскольчатыми переломами нижней челюсти и симптомами нарушения чувствительной иннервации передних ⅔ языка на одной его стороне. Но у больного А отсутствует общая чувствительная иннервация (болевая, температурная, тактильная), а у больного Б помимо этого и вкусовая.
1. Чем можно анатомически объяснить описанную клиническую картину у больных? 1. В передних ⅔ языка болевая, температурная и тактильная иннервация обеспечивается расположенным в непосредственной близости к челюсти язычным нервом, ветвью нижнечелюстного, относящегося к системе тройничного нерва. Соответственно у обоих больных затронут именно язычный нерв. Вкусовая иннервация в этой зоне связана с барабанной струной (chorda tympani), ветвью промежуточного нерва (n. intermedius). Её волокна достигают языка в составе того же язычного нерва, но присоединяются к нему на некотором расстоянии от его начала.
2. На каком уровне располагается повреждение нервов у пациентов? 2. Исходя из вышеописанных анатомических особенностей можно сделать вывод об уровне повреждения: у больного А нерв поражен выше, ближе к его началу, у больного Б – ниже, уже после присоединения к нему барабанной струны.
Задача № 47
У больного нарушена речевая артикуляция (голосообразование). При его обследовании выявлено: при сохранности вкусовой, тактильной и температурной чувствительности языка есть нарушения его формы (уплощение), симметрии и движений. Симптомы какого-либо поражения центральной нервной системы не обнаружены.
1. Патологию какого нерва можно заподозрить? 1. Перечисленные виды чувствительной иннервации языка обеспечиваются на каждой стороне соответствующими язычным, языкоглоточным нервами и барабанной струной. Следовательно, эти нервы в сохранности. Приведенные симптомы свидетельствуют о нарушении двигательной иннервации мышц языка, они иннервируются подъязычным нервом.
2. Где находится ядро этого нерва? 2. Двигательное ядро подъязычного нерва располагается в продолговатом мозге в нижнем углу ромбовидной ямки, в глубине треугольника подъязычного нерва.
Задача № 48
В неврологической клинике на обследовании и лечении находятся больные А и Б. У больного А выявлены нарушения иннервации (парез) мимической мускулатуры на одной стороне лица. У больного Б отмечается нарушение иннервации (парез) мимической мускулатуры на одной стороне и нарушение вкусовой чувствительности на той же половине языка.
1. Повреждение какого нерва можно заподозрить у больных? 1. У обоих больных можно заподозрить повреждение лицевого нерва (VII пара).
2. На каком уровне произошло повреждение этого нерва в первом и втором случаях? 2. У больного А произошло повреждение лицевого нерва в его костном канале в височной кости уже после отхождения барабанной струны со вкусовыми волокнами (немного выше шилососцевидного отверстия), поэтому вкусовая иннервация языка сохранена. В случае с больным Б поврежден ствол лицевого нерва до её отхождения, соответственно он содержал и вкусовые волокна.
Задача № 49
При воспалении твердой мозговой оболочки нередко отмечаются признаки раздражения блуждающего нерва.
1. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 1. Блуждающий нерв отдает ветвь к твердой мозговой оболочке, которая начинается от его верхнего узла, возвращается в полость черепа через яремное отверстие и иннервирует твердую мозговою оболочку задней черепной ямки.
2. Как называется ветвь блуждающего нерва, задействованная при описанной клинике? 2. Менингеальная ветвь.
Задача № 50
При повреждении внечерепной части добавочного нерва (XI черепной нерв) у больного регистрируется паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лишь частичный паралич трапециевидной, хотя обе мышцы иннервируются этим нервом.
1. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности? 1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца иннервируется за счет ветвей именно добавочного нерва, в иннервации трапециевидной мышцы кроме него принимают участие двигательные волокна 3-4-го шейных спинномозговых нервов.
2. Где находятся ядра добавочного нерва? 2. Одно двигательное ядро находится в продолговатом мозге ниже и латеральнее двойного ядра, второе двигательное ядро – в спинном мозге.
Задача № 51
У больного после перенесенной черепно-мозговой травмы выявлено нарушение движений языка, одна из его половин уплощена и атрофирована. 1. О повреждении каких нервов должен подумать врач? 1. Можно подумать о поражении подъязычного нерва. Именно он иннервирует мышцы языка, и приведенные симптомы типичны для его повреждения.
2. На какой стороне происходит нарушение функции и формы языка? 2. Нарушения возникают на стороне повреждения.
Задача № 52
При параличе лицевого нерва у больных возможно слезотечение.
1. Как с анатомической точки зрения можно объяснить данный феномен? 1. Насасывание слезной жидкости с поверхности глазного яблока в слезные канальцы связано с разрежением, создаваемым в слезном мешке. Оно зависит от действия слезной части круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi). Кроме того, нужный контакт слезных сосочков, через которые происходит насасывание, с глазным яблоком обеспечивается тонусом самой круговой мышцы. Все эти мышечные структуры относятся к мышцам лица (мимическим мышцам), иннервируемым лицевым нервом (VII пара), что и объясняет появление слезотечения при параличе последнего.
2. Всегда ли, при параличе лицевого нерва, будет наблюдаться слезотечение? 2. Однако нужно иметь в виду, что при высоком поражении нерва, у места его выхода из ствола головного мозга, слезотечения не будет, поскольку при этом страдает и нерв, сопровождающий лицевой и рассматриваемый как компонент системы лицевого, - промежуточный (n. intermedius). Его волокна участвуют в иннервации слезной железы, и поражение на этом уровне будет сопровождаться, наоборот, сухостью глаза.
Задача № 53
При гнойном воспалении среднего уха у детей возможно такое осложнение как менингит (воспаление оболочек мозга).
1. Как, с анатомической точки зрения, можно объяснить такую особенность? 1. В возрастной динамике верхней стенки барабанной полости (полость среднего уха), прослеживается каменисто-чешуйчатая щель между автономно развивающимися частями височной кости. У детей щель перекрыта волокнистой соединительной тканью, через которую возможно проникновение инфекции.
2. Возможно ли подобное осложнение у взрослого? 2. С возрастном каменисто-чешуйчатая щель постепенно оссифицирующейся. Однако синостоз частей височной кости в этом месте может и не развиться. Таким образом, и у части взрослых людей возможно распространение воспалительного процесса со среднего уха на оболочки головного мозга через ткани сохранившегося здесь шва и его сосуды.
