Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)

Клиническая история болезни

С.А.М., 65 лет

 

Куратор: 602 группа Федяева Л.А.

Время курации: 20.02. 13-22.02.13

 

 

С правилами этики и деонтологии, сохранения врачебной тайны ознакомлена, обязуюсь выполнять______________Федяева Л.А.

Паспортная часть

Группа крови А(II)положительная.

1. С.А.М.

2. 65 лет.

3. Водитель сельскохозяйственной техники.

4. Женат.

5. Клинический диагноз:

Основной: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после тробэктомии из собственно бедренной артерии справа (2010 год). Реокклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая, критическая ишемия правой нижней конечности III ст.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., степень I, риск 3. ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически). Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Предсердная экстрасистолия.

6. Операция (15.02.2013): Ревизия подколенной артерии и артерий голени справа. Ампутация правой ноги в верхней трети голени.

7. Обезболивание: спиномозговая анестезия

8. Послеоперационные осложнения: нет.

Жалобы на день курации:

А) основные: на боли в области операционного вмешательства, а именно в области культи правого бедра, постоянные, ноющего характера, ослабевающие после введения промедола.

Б) допольнительные: на давящие, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, возникающие при повседневной физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2 этажа, без иррадиации, ослабевающие и исчезающие после отдыха в течение 10-15 минут, препаратами купировать не пробовал. На данный момент подобных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые отметил повышенную утомляемость в ногах при длительной работе, ползание мурашек, онемение и зябкость стоп, с большей выраженностью на правой ноге. За медицинской помощью не обращался, препараты не принимал. Отмечает ухудшение состояния в последние 5 лет, когда появилась перемежающая хромота, боли в ногах заставляли больного остановиться при ходьбе более 500 метров и отдохнуть в течении 5-10 минут, затем появилась длительно незаживающая рана на 1 пальце правой стопы, после неэффективности консервативного лечения 1 палец на правой стопе был ампутирован (уточнить дату не может). Боли при ходьбе нарастали по интенсивности, сократилось расстояние, которое больной проходил без отдыха с 500 м до 50-100м. Увеличилось время отдыха, в течение которого боли купировались с 5 мин до 30-40 мин. Снизилась чувствительность правой стопы и голени, онемение и зябкость стали носить постоянный характер более выраженный на правой ноге. В течение 5 лет страдает ИБС. В 2010 году экстренно поступил в отделение сосудистой хирургии ККБ с жалобами на боль в правой стопе, отсутствие чувствительности, по поводу тромбоза собственно бедренной артерии справа выполнена тробэктомия из поверхностной бедренной артерии, ишемия компенсирована. Периодически принимал кардиомагнил, рекомендациям по приему препаратов и изменению образа жизни не следовал. Периодически принимал кардиомагнил, эналаприл (дозировку уточнить не может). Последнее ухудшение 10.01.2013 года вновь появилась боль в правой стопе, боль ноющая, усиливающаяся ночью, провоцирующаяся ходьбой на расстояние менее 100 метров, при отдыхе интенсивность уменьшалась, но боль не исчезала. Больной обратился за помощью в ЦРБ Змеиногорского района, затем в ЦРБ г.Рубцовска, где находился на консервативном лечении, лечение не дало нужного эффекта, был направлен на консультацию к ангиохирургу в краевую поликлинику, госпитализирован в связи с развитием критической ишемии правой ноги.

Анамнез жизни:

Родился в 1948 году. Врожденные аномалии отрицает.

Рос и развивался соответственно возрасту. По окончании 10 классов, начал работать водителем сельскохозяйственной техники. Рабочий день нормированный, работа посменная на открытом, часто запыленном воздухе. Продолжительность трудового дня составляла около 8 часов. Положение тела при работе сидячее, с высокой вибрацией. Наследственность уточнить не может.

Питание регулярное, 2-5 раз в сутки, диету не соблюдает. Курит с 10 лет по пачке в день, употребляет алкоголь в умеренных количествах около 1-2 раз в неделю, употребление наркотиков отрицает. Детские болезни – корь, ветряная оспа. Инфекционные, венерические заболевания и туберкулез отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает. Страдает ГБ в течение 10 лет с эпизодами повышения АД до 160/100 мм рт. ст.

Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание не нарушенное, в разговор вступает неохотно. Телосложение правильное. Питание умеренное. С постели самостоятельно не встает, однако двигается активно в постели, самостоятельно садится, переворачивается.

Кожные покровы нормального телесного цвета, эластичность и тургор кожи снижены. Видимые слизистые розового цвета. Лимфоузлы не пальпируются. Шея не искривлена.

Система органов дыхания: Обе половины грудной клетки симметричны. Локальные изменения формы грудной клетки отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту: 15 Равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании.

При пальпации болезненность грудной клетки отсутствует. Резистентность грудной клетки - резистентна. Голосовое дрожание без изменений. Перкуторно границы легких: высота стояния верхушек 4 см справа и слева, ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	7 м/р	-
Средняя ключичная	7 м/р	-
Передняя подмышечная	8 м/р	8м/р
Средняя подмышечная	9 м/р	9м/р
Задняя подмышечная	10 м/р	10 м/р
Лопаточная	10м/р.	10 м/р
Околопозвоночная	остистый отросток 11 грудного позвонка	остистый отросток 11 грудного позвонка

 

При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры и крепитация не аускультируются.

Система органов кровообращения: При осмотре области сердца верхушечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в 5 м/р на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 см². Ширина сосудистого пучка во 2 м/р 6 см. При аускультации ЧСС соответсвует пульсу.

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины	4 м/р по левому краю грудины
Левая	5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	5 м/р на 2 см кнутри от левой относительной тупости
Верхняя	3 м/р по левому краю грудины	4 м/р по левому краю грудины

Органы пищеварения: Больной язык высовывает свободно, прямо, дрожания и отклонения языка в сторону нет. Цвет языка розовый, величина не изменена, влажный, частично обложен беловатым налетом в центре, сосочки умеренно выражены. Форма живота отвислая. Размеры не увеличены. Асимметричные выпячивания отсутствуют. Видимых перистальтических движений желудка и кишечника через брюшные покровы нет. Живот в акте дыхания участвует. Грыж нет. Варикозное расширение вен вокруг пупка - «голова Медузы» отсутствует. На передней брюшной стенке слева и справа постинъекционные подкожные гематомы диаметром 2-3 см.

При поверхностной пальпации живота температура и влажность кожи без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Флюктуация отсутствует. Опухолевые образования не обнаружены. При глубокой методической топографической скользящей пальпация живота по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка, нисходящая кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка и большая кривизна желудка не пальпируются.

Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии печени размеры по Курлову 9×8×8 см. При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Симптом Ортнера отрицательный.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над аортой не выслушивается.

Мочеполовая система: Припухлость поясничной области, выбухание брюшной стенки и выбухание в надлобковой области отсутствуют. В положениях лежа на спине, на левом и на правом боку почки не пальпируются. При поколачивании болезненность слева и справа отсутствует (отрицательный симптом Пастернацкого). Области почечных артерий не выслушиваются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. В контакт вступает не охотно. Интеллект в пределах нормы, речь заторможена. Все виды чувствительности сохранны, кроме нижних конечностей, где тактильная чувствительность снижена, правая нога ампутирована выше колена. Двигательная сфера без нарушений, кроме нижних конечностей. Слух снижен, обоняние в норме. Зрачковые рефлексы в норме.

Локальный статус: Правая нога ампутирована в верхней трети голени. Пульсация правой бедренной артерии в паху сохранена. Левая нижняя конечность сформирована правильно. Кожные покровы бледные. Обеднение волосяного покрова. Ногтевые пластинки на всех ногтях мутные, расслоенные, предположительно поражены грибком. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Чувствительность снижена на левой ноге. Подкожная клетчатка слабо выражена, безболезненна при пальпации. Тонус мышц при напряжении достаточный. Суставы визуально не изменены. Болезненность при пальпации не обнаруживается. Объем движения полный Пульсация лучевых, локтевых, плечевых, подмышечных и сонных артерий сохранена. Пульсация левой бедренной артерии сохранена, пульсация левой подколенной, передней и задней большеберцовых не определяется. При аускультации шум на бедренных артериях с обеих сторон. Артериальное давление130/90 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Пульс синхронный на обеих руках, 52 уд/мин, неритмичный, мягкий, медленный. Венный пульсотсутствует. Капиллярный пульс Квинке отрицательный. Ишемические пробы справа не проводились, т.к. нога с критической ишемией ампутирована. Слева проба Оппеля – побледнение в течение 5 сек.

Предварительный диагноз:

На основании характерных жалоб (на боли в правой ноге, в том числе в покое, на повышенную утомляемость ног, зябкость, парестезии, перемежающую хромоту, трофические нарушения на нижних конечностях), длительного анамнеза заболевания (с постоянным прогрессированием болезни с годами, учитывая оперативное лечение в виде тромбэктомии из правой бедренной артерии), учитывая данные анамнеза жизни (с наличием профессиональных вредностей виде вибрации) можно поставить клинический диагноз:

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после тробэктомии из собственно бедренной артерии справа (2010 год). Реокклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая, критическая ишемия правой нижней конечности III ст.
Основываясь на характерных жалобах на давящие, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, возникающие при повседневной физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2 этажа, без иррадиации, ослабевающие и исчезающие после отдыха в течение 10-15 минут можно предположить наличие ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически). Из анамнеза известно что страдает ГБ в течении 10 лет. Учитывая все выше сказанное сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., степень I, риск 3. ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически).

План специальных исследований:

1. Общеклиническое исследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

2. УЗДГ артерий нижних конечностей с допплерометрией артерий нижних конечностей.

3. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

4. Магнитно-резонансная ангиография.

5. Исследование транскутанного напряжения кислорода правой ноги.

6. Группа крови, резус.

7. Коагулограмма.

8. Липидограмма.

9. ЭКГ. Консультация кардиолога. При необходимости ЭХО-КГ.

Результаты специальных исследований: