Предварительный диагноз

Жалобы

Паспортная часть

Титульный лист

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

1. Паспортная часть

2. Жалобы больного при поступлении

3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Данные объективного обследования (Status praesens)

6. Локальный статус (Status localis)

7. Предварительный диагноз

8. Данные дополнительного обследования

9. Диагноз и его обоснование

10. Дифференциальный диагноз

11. План обследования и лечения

12. Предоперационный эпикриз

13. Протокол операции

14. Дневники курации

15. Этапный или выписной эпикриз

При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.

Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.

Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний.

Например:

Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.

Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

- Ф.И.О. больного;

- Дата и время поступления;

- Дата выписки;

- Пол;

- Возраст (дата рождения);

- Место работы и профессия;

- Место жительства;

- Диагноз при поступлении;

- Клинический диагноз;

- Диагноз при выписке (заключительный диагноз);

- Дата и название операции;

- Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием, и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развёрнутую характеристику. Например, при описании жалоб на боль, необходимо указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами. Пример: «Жалобы на: острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приёма жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей».

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

В хронологическом порядке излагаются начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность.

При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

Пример:

Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.

В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния. В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.

Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной. Обязательно следует отметить, были (есть) или нет: туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (обязательно!!!), онкологическая патология, сахарный диабет.

Указать предшествующие операции и травмы.

Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания препаратов донорской крови, когда, по какому поводу; были или нет посттрансфузионные осложнения).

Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, абортов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов; при наличии аллергии необходимо перечислить препараты и описать проявления аллергии).

Анамнез ВТЭ (нуждается в листке нетрудоспособности или нет; был или не был на «больничном листе» в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию; наличие инвалидности).

Данные объективного обследования (Status praesens)

Общие данные включают: общее состояние, психический и неврологический статус, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной и костно-суставной систем, а также описание систем органов.

Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм, поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной, молочных желез.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, обследование паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом XII ребра.

Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что поражённая каким-либо заболеванием система рассматривается не в общем, а в локальном статусе. Например, при остром аппендиците в локальном статусе необходимо описать пищеварительную систему, а при абсцессе лёгкого – органы дыхания. При этом, приводить их описание и там и там совершенно не нужно.

Мы не требуем от Вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что Вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.

Все необходимые обследования должны быть выполнены! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приёмах обследования.

Пример:

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, патологических шумов нет.

Локальный статус (Status localis)

Данные исследования поражённой системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов физикального обследования. Обязательными являются: осмотр, активные и пассивные движения, перкуссия, аускультапия, пальпация, а так же оценка характерных для различных заболеваний симптомов (симптом Щёткина-Блюмберга и т.д.).

Пример:

Язык сухой, обложен серым налётом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Менделя. Перкуторно: печень по краю рёберной дуги, печёночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Стул последний раз был 3 дня назад (оформленный, коричневого цвета). Per rectum: тонус сфинктера сохранён, ампула свободная, определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.

Пишется только диагноз.