Предварительный клинический диагноз и его обоснование

На основании:

1) Жалоб на сжимающие боли в области основания сердца, имеющие опоясывающий характер, возникающих не зависимо от физ. нагрузки, снимающиеся приёмом нитропрепаратов. Одышку при незначительной физ. нагрузке (ходьба по коридору, приём пищи), перебои в работе сердца, эпизоды потери сознания, слабость, плохой сон, отёки нижних конечностей,

2) анамнеза заболевания: Считает себя больной около 30 лет, когда появились эпизоды повышения АД до 230/130 сопровождающиеся головной болью, головокружением, Спустя 10 лет присоединились боли в области основания сердца, имеющие опоясывающий характер, перебои в работе сердца. Обратилась в Захарьевскую ЦРБ, где поставили диагноз: Гипертоническая болезнь, ИБС. Лечилась стационарно с улучшением. В течение последующих лет отмечает периодические ухудшения состояния, по поводу которых лечилась в ЦРБ (1-2 раза в год). Последнее ухудшение около года назад (связанное со стрессовой ситуацией) АД стало носить постоянно повышенный характер (230/130), появились эпизоды потери сознания, возникающие 1-2 раза в месяц вне всякой причины, продолжительностью 8-10 минут (со слов соседей). Усилилась интенсивность и частота приступов болей в сердце, присоединилась одышка, увеличилась потребность в нитропрепаратах. Госпитализирована в ГКБ №4. На фоне нахождения в стационаре отмечается положительная динамика: уменьшение одышки, головной боли.

3) Анамнеза жизни: Работать начала с 18 лет. Работала кладовщиком на РЖД. Работа дневная, ненормированный рабочий день, без выходных. На данный момент пенсионер. Очередной отпуск не использовала; Наблюдается ГБ у всех близких родственников.

4) Обьективных данных: верхушечный толчок, пальпируемый в 5 межреберье на 1.5 см левее срединноключичной линии, границы относительной тупости:

Слева-1.5 см левее срединноключичной линии

Аускультативно: 1 тон ослаблен на верхушке, 2 на основании сердца одинаков над лёгочной артерией и аортой. Систолический тон на верхушке.

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадия 3 степень риск 4, кризовое течение.

Осложнения: Относительная недостаточность митрального клапана, ХСН 2 степень, ЦВБ.

План обследования больной

1.Группа крови,Rh-фактор.

2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.

3. Общий анализ крови.

4. Биохимический анализ крови.