Нервная система и органы чувств

Расспрос. В месте, времени и личности ориентирована. Память на события хорошая. Сон нормальный.

Осмотр. Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

 

Предварительный клинический диагноз.

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации.

Осложнения: диабетическая ретинопатия, полинейропатия, энцефалопатия.

Сопутствующие: ГБ 2 степени.

 

 

План обследования больного.

На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:

1. Общий анализ крови

2. Суточный гликемический профиль.

3. Анализ крови на сахар

4. Анализ мочи по Нечипоренко

5. Анализ мочи на сахар

6. Биохимический анализ крови

7. Кровь на ИФА и RW.

8. Дуплексное сканирование артерий дуги аорты + ТКДС.

9. Общий анализ мочи

10. ЭКГ

11. УЗИ органов брюшной полости

12. Консультация окулиста

13. Консультация невропатолога

13. Кал на я/г.

 

Результаты дополнительного исследования больного.

 

1. Общий анализ крови от 5.12.07.:

эритроциты-4,6*10¹²,

Hb-146,

ц/п-0,05,

лейкоциты 10,3*10⁹,

эозинофилы-1,

лимфоциты-48,

моноциты-4,

СОЭ-4 мм/ч

 

2. Суточный гликемический профиль ммоль/л от 28.02:

6⁰⁰ - 7,2

10⁰⁰ - 11,4

13⁰⁰ - 11,6

16⁰⁰ - 9,2

22⁰⁰ - 6,0

 

 

3. Биохимия крови от 5.12.07.:

общ. белок-73 г/л;

билирубин: общий 10,6 ммоль/л

прямой 1,6

непрямой 9,0

мочевина-4,2 ммоль/л;

креатинин-0,073 ммоль/л;

холестерин-7,6;

ост. азот-16.0;

АсАТ-22;

АлАТ-31;

 

4. Кровь на ИФА и RW отрицательная от 5.12.07.

 

5. Общий анализ мочи от 5.12.07.:

 

цвет соломенно-желтый,

реакция кислая,

удельный вес 1023,

эпителий ед.

лейкоциты 2-4-6 в п/з

белок-0

глкоза-0

кетоновые тела не обнаружены

 

6. ЭКГ от 5.12.07.:

ЧСС 75 уд/мин,

синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС.

 

 

7. Дуплексное сканирование дуги аорты + ТКДС от 6.12.07.

Эхо-признаки стенозирующего атеросклероза. Косвенные проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника. Кровоток по лоцированным артериям основания мозга компенсирован.

 

8. Яйца глист не выявлены.

 

 

9. УЗИ органов брюшной полости 6.12.07.

Печень умеренно увеличина. Край +1см,структура однородная.Желчный пузырь 64 на 37 мм., стенка 3 мм, уплотнена, без конгломератов. V.porte d=11мм. Холедох 4 мм. Pancreas: головка 30 мм., тело 20мм. Селезёночная вена 4 мм. Селезёнка без особенностей. Почки без особенностей.

Окончательный клинический диагноз.

 

На основании:

· жалоб больного на сильную жажду, учащенное мочеиспускание.

· Данных дополнительных методов обследования: биохимии крови – увеличение уровня глюкозы, суточного гликемического профиля - повышение глюкозы в крови; можно поставить следующий диагноз:

 

Основной:Сахарный диабет 2 типа. Средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации.

Осложения: диабетическая ретинопатия, полинейропатия, энцефалопатия.

Сопутствующие: ГБ 2 степени, жировой гепатоз.

Лечение.

Rp.: Tab. Maninili 0,005 N120 Гр:сульфанилмочевины.

D. S. Принимать по 1 таблетки 3 раза в день. П-я: снижение гликемии.

 

Rp.: Tab. «Siofor» 1,0 №120 Гр:бигуанидов.

D. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз П-я: снижение гликемии.

в день на ночь.

 

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 №20 Ингибитор АПФ.

D.S. Принимать по 1 таб. 3 р/д. П-я: снижение АД.

 

Rp.: Tab. Athenololi 0,05 № 30 Бетта-блокатор.

D.S. Принимать по 1 таб. 2 р/д. П-я: снижение АД.

 

Rp.: Sol. Mildronsti 10%-5 ml. Стимулятор метабол. процессов:

D.t.d. № 5 in amp. для коррекции метаб. нарушений.

S. Вливать в/в струйно 1 р/д.

 

Rp.: Sol. Actovegini pro inject 5 ml. Стимулятор метабол. процессов:

D.t.d. № 10. для коррекции метаб. нарушений.

S. Вводить по 5 мл в/в.

 

Эпикриз.

Больная Бурнистрова А.А. 66 лет поступила в эндокринологическое отделение ОКБ с жалобами на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, сухость во рту. При обследовании был поставлен диагноз: Основной:Сахарный диабет 2 типа. Средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации. Осложения: диабетическая ретинопатия, полинейропатия, энцефалопатия. Сопутствующие: ГБ 2 степени, жировой гепатоз.

Было назначено лечение: Манинил 5 мг по 1таб 3 раза в день. После анализирования суточного гликемического профиля из-за недостаточного понижения уровня глюкозы целесообразно было назначить Сиофор 1,0 по 1 таблетке 1 раз в день утром. Проведено дуплексное сканирование дуги аорты + ТКДС, УЗИ органов брюшной полости. Принята на курс магнитотерапии. Планируется продолжить лечение.