Оценка состояния пациента. Выявление проблем. - действительные: ятрогения, сестрогения

Проблемы пациента:

- действительные: ятрогения, сестрогения;

- потенциальные: психоятрогении.

Материальное обеспечение: часы с секундной стрелкой или секундомер, температурный лист, ручка с красной пастой.

Примечание: руки медицинского работника должны быть теплыми.

№	Э Т А П Ы	ОБОСНОВАНИЕ
	Подготовительный этап
1.	Объяснить ход и цель манипуляции, получить согласие пациента.	Обеспечение права на информацию.
2.	Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа, предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу.	Создание комфортного положения с целью обеспечения достоверности результатов.
3.	Найти и почувствовать пульс на лучевой артерии (область лучезапястного сустава у основания большого пальца).	Ощущение колебаний стенок сосудов в ответ на сердечные сокращения (кроме лучевой артерии пульс можно исследовать на височной и сонной артериях, артерии тыльной поверхности стопы).
	Основной этап
1.	Прижать одновременно обе кисти пациента над лучевой артерией 2-м, 3-м и 4-м пальцами своих рук.	Проведение сравнения характеристик пульса на обеих руках (симметричность пульса).
2.	Продолжить исследование пульса на одной руке.	Обеспечение хода манипуляции.
3.	Определить периодичность колебаний стенок артерии.	Определение ритма пульса.
4.	Взять часы с секундной стрелкой и провести подсчет пульсовых волн (если пульс ритмичный, можно считать в течение 30 сек. и результат умножить на 2; если пульс аритмичный, то считать в течение 1 минуты).	Определение характеристики: частота пульса. В норме частота пульса – 60-90 ударов в 1 минуту. Увеличение кол-ва ударов более 90 в минуту – тахикардия, менее 60 – брадикардия.
5.	Оценить величину объема артериальной крови, образующей пульсовую волну. Если волна хорошо ощущается, то пульс удовлетворительного наполнения (полный), если ощущается плохо – пустой пульс.	Оценка наполнения пульса (зависит от количества крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком).
6.	Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении – пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения; Если пульс исчезает при сильном сдавлении – напряженный (твердый) пульс; Если пульс исчезает при легком сдавлении – мягкий пульс.	Определение напряжения пульса. Наблюдается при нормальном АД. Наблюдается при высоком АД. Наблюдается при низком АД.
7.	Определить величину пульса по напряжению и наполнению. При хорошем наполнении и напряжении - пульс большой. При слабом наполнении и напряжении – пульс малый. Если пульс малый и мягкий, определяется с трудом – пульс нитевидный.	Определение характеристики – величина пульса (зависит от степени расширения артерии во время систолы и от спадения ее стенки во время диастолы).
	Заключительный этап.
1.	Провести обработку рук по социальному уровню.	Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.
2.	Провести регистрацию пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения – цифровым способом.	Документирование результатов исследования пульса обязательно для последующего наблюдения и сравнения характеристик.
3.	Сообщить пациенту результаты исследования.	Обеспечение права пациента на информацию. Профилактика психоятрогении.
4.	Произвести оценку эффективности сестринского вмешательства	Обеспечение преемственности сестринского процесса.