1. Фамилия, имя ребенка ________________________________________________
Возраст на момент обследования (количество лет, месяцев) ___________________
2. Анамнестические данные (со слов матери)
Течение беременности _____________________, роды _______________________,
статистические и динамические функции (начал сидеть ______________________,
держать головку ________________, стоять ______________, ходить ___________.
Заболевания до 2-х лет __________________________________________________,
травмы _______________________________________________________________.
Появление первых слов ___________________, фраз _________________________.
Состояние зрения ________________________, слуха ________________________.
Отрицательное влияние социальной среды _________________________________
______________________________________________________________________,
аппетит ________________________________, сон __________________________.
Особенности поведения дома ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
3. Общее развитие ребенка.
Вывод __________________________________________.
* Знание своих имени и фамилии, адреса, телефона, состава семьи, рода деятельности (профессий) родителей (подчеркнуть то, что ребенок не назвал или назвал частично).
* Игровая деятельность ( нужное подчеркнуть ):
стойкий интерес к игрушкам, формальный интерес, нестойкий интерес, неспецифические манипуляции с игрушками, стереотипные игры, неадекватные действия, процессуальные действия, ролевая игра.
* Представления о пространственном расположении предметов _______________, основных цветах ____________, формах _________, величине __________________.
Задание. Обвести контуры геометрических фигур линией того же цвета, что и нарисованные в них плоды. Назвать все цвета и геометрические фигуры: большие, маленькие, находящиеся справа, слева, наверху, внизу.
· Знание содержания известных сказок («Курочка Ряба» ____________, «Колобок» _____________, «Репка» ______________).
Задание. Ответить на вопросы по содержанию сказок, обозначенных символами (подчеркнуть вопросы, вызвавшие затруднения):
-Какое яйцо снесла Курочка Ряба? Для чего дед и баба пытались его разбить? Почему они плакали? Как ты думаешь: дед и баба – богатые люди? Как ты это докажешь?
-Какая репа выросла у деда? Мог он вытащить ее один? Почему? Кого позвал дед? Кто оказался самым сильным? Можно сказать, что мышка вытянула репку? А кто ее вытянул?
-Для чего бабка положила Колобка на окошко? Зачем он покатился в лес? Почему Колобок не шел, а катился? Кого он встретил в лесу? Для чего Колобок всем пел свои песенки? Зачем лиса попросила Колобка прыгнуть к себе на нос? Кто кого перехитрил?
*Счет _______________________ и счетные операции _________________________.
Задание. Пересчитать предметы в каждом круге и назвать итоговое число. Соединить линией круги с одинаковым количеством предметов.
* Знание названий и характерных особенностей времен года ( зимы _________, весны ______________, лета ______________, осени ______________ ).
Задание. Соединить каждую предметную картинку с изображением определенного времени года. Объяснить свои действия. Перечислить знакомые признаки всех сезонов.
*Состояние мелкой моторики пальцев рук (координация движений ______________,
точность __________________, сила ___________, соотнесение позы с образцом _______,
правая рука ________________, левая ___________).
Задание. Сжать широко расставленные пальцы руки в кулак, затем разжимать по одному, начиная с большого. Соединять поочередно пальцы руки с большим, начиная с мизинца.
4. Личностные черты (нужное подчеркнуть):
негативизм, немотивированное упрямство, двигательное беспокойство, раздражительность, возбудимость, агрессивность, конфликтность, склонность к аффектам, робость, болезненное фантазирование, эмоциональная неустойчивость, утомляемость, истощаемость, застреваемость, подчиняемость, обидчивость, впечатлительность, тревожность, ранимость, вялость, моторная неловкость, пассивность, заторможенность, плаксивость, капризность, демонстративность, замкнутость, стремление к одиночеству.
5. Внимание (объем, концентрация, распределение, переключение).
Вывод ____________________________________.
Задание. Найти и зачеркнуть в каждом круге по два одинаковых изображения.
Задание. Зачеркнуть все клубнички красной линией, после этого все листики зеленой.
Задание. Провести линии от ковриков к нужным заплаткам.
6. Память (запоминание, сохранение, воспроизведение информации)
Вывод _____________________________________.
Задание. После 20-секундного просмотра повернуться спиной к картинке и назвать – в каком порядке будут падать предметы, если щенок потянет за левый край скатерти __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
7. Интеллектуальное развитие (основные операции мышления: анализ, синтез, сравнение, классификация, обобщение, конкретизация, абстракция).
Вывод: _____________________________________.
Задание. Провести линию к тому месту (обозначенному кружком), где может находиться каждый объект. Объяснить свои действия.
Задание. Соединить линией пары предметов, подходящих друг к другу. Объяснить свои действия.
Задание. Зачеркнуть одно, не соответствующее другим изображение. Объяснить свои действия.