Парахирургические процедуры

Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает прове­дение дополнительных парахирургических процедур. Некоторые методы лечения эмпиемы известны со времён Гиппократа. Следуя своему принципу «ubi pus ibi evacua», великий врач прокалывал грудную клетку больного раскалённым железным прутом или но­жом и вводил в плевральную полость бронзовые трубки для удале­ния гноя.

Аналогичным образом поступают и в настоящее время, используя современные приборы и инструменты. При тотальной эмпиеме плев­ры устанавливают два дренажа: один — во второе межреберье по сред­ней ключичной линии, второй — в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. Содержимое плевральной полости эвакуиру­ют путём активной аспирации. При эмпиеме плевры с бронхоплев-ральными сообщениями она оказывается недостаточно эффектив­ной — лёгкое расправить не удаётся. Кроме того, развивается синдром обкрадывания за счёт обильного уклонения воздуха из дыхательных путей, усиливается гипоксемия. В этом случае целесообразно прове­сти селективную окклюзию свищнесущего бронха пенополиуретаном (поролоном). Окклюдер проводят через тубус ригидного бронхоско-па и устанавливают под контролем зрения в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Бронхоплевральное сооб­щение прекращается, наступает реэкспансия лёгкого за счёт расправ­ления здоровых сегментов.

Особенное место в лечении острых нагноительных заболеваний лёгкого занимает терапия лёгочного кровотечения — осложнения, ко­торое чаще других заканчивается смертью больного. Пациенты с мас­сивным лёгочным кровотечением погибают в результате затопления кровью дыхательных путей (объём трахеобронхиального дерева со­ставляет не более 80-120 см³) и асфиксии.

Первая задача при массивном лёгочном кровотечении — прекра­тить поступление крови в здоровые отделы трахеобронхиального дерева. Для этого экстренно выполняют ригидную трахеобронхоско-пию, определяют сторону кровотечения и, если это возможно, доле­вую или сегментарную локализацию источника. После обтурации главного или долевого бронха поролоновым окклюдером дыхатель­ные пути освобождают от излившейся крови.

Вторая задача — обнаружить кровоточащий сосуд и выполнить эндоваскулярную окклюзию. Как правило, это удаётся сделать у пациентов с острым абсцессом лёгкого, у которых при выполнении селективной ангиографии обнаруживают гиперплазию бронхиаль­ной артерии с выраженной гиперваскуляризацией патологической зоны, экстравазацией контрастированной крови. Изменённую брон­хиальную артерию окклюзируют фрагментами поролона, введённы­ми через рентгеноконтрастный катетер (см. рис. 27-7 б). Если рент-геноэндовакулярная окклюзия бронхиальных артерий оказалась успешной, то проводят повторную бронхоскопию, удаляют окклю­дер, выполняют тщательную санацию трахеобронхиального дере­ва и продолжают консервативное лечение основного заболевания. В противном случае предпринимают неотложное хирургическое вме­шательство.

Сложнее складывается ситуация у больных гангреной лёгкого, по­скольку источником массивного, как правило, лёгочно-плеврального кровотечения оказываются разветвления лёгочной артерии и притоки лёгочных вен. Возможность эндоваскулярной хирургии в этих случаях ограничена. В редких случаях удаётся прекратить кровотечение имп­лантацией в ветви лёгочной артерии спиралей Гиантурко.

Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большинства больных с острым абсцессом лёгкого (95%) позволяет избежать неотложной операции. Показанием к хирургическому вме­шательству при рассматриваемой патологии служит продолжающее­ся кровотечение.

Напротив, при гангрене лёгкого альтернативы неотложной опе­рации нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У паци­ентов с ограниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пнев­мотомии или торакоплевроабсцессостомии. Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецирован­ных одного—двух рёбер в зоне наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляют гной и секвестры лёгочной ткани. Края париеталь­ной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости. Не­достатком этой операции считают большую вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита рёбер, аррозивного крово­течения. Кроме того, ограниченная гангрена лёгкого встречается не­часто в отличие от распространённого процесса, когда хирургичес­кое вмешательство через ограниченный доступ провести невозможно.

Поэтому, несмотря на очень тяжёлое состояние больных, прихо­дится выполнять радикальную операцию, как правило, в объёме ана­томической пневмонэктомии. Эти операции сопровождаются тя­жёлыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет.

Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противополож­ное лёгкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции проводят эндоскопическую ок­клюзию главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выпол­няют раздельную интубацию бронхов. Хирургический доступ — пере-днебоковая торакотомия в пятом межреберье. Из плевральной полости удаляют гной, фибрин и секвестры лёгочной ткани. Последовательно обрабатывают лёгочную артерию, верхнюю и нижнюю лёгочные вены. Максимально бережно, без обширной скелетизации выделяют глав­ный бронх, прошивают аппаратом и отсекают. Лёгкое удаляют, культю бронха дополнительно прошивают монофильными атравматичными нитями и по возможности плевризируют. Тщательно санируют плев­ральную полость, устанавливают дренажи, накладывают послойные швы на рану. Удалённое лёгкое обычно представляет собой неструк­турную некротизированную паренхиму и обнажённые сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена лёгкого часто ос­ложняется профузным лёгочно-плевральным кровотечением).

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатомической резекции лёгкого оказывается несостоятельность куль­ти бронха (свыше 50%). Основные причины её возникновения — вы­раженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), рас­пространённая аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Немаловажно и то, что репаративные процессы у больных гангреной лёгкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза, вторичного иммунодефи­цита. Несостоятельность культи бронха диагностируют на основании значительного поступления воздуха по плевральному дренажу во вре­мя кашля и форсированного дыхания, нарастания дыхательной недо­статочности. Подтверждают этот диагноз фибробронхоскопией.

Для лечения возникшего осложнения выполняют реторакотомию, ререзекцию культи бронха с повторным наложением швов. К сожа­лению, во многих случаях наступает рецидив несостоятельности. Если удаётся стабилизировать состояние пациента, подавить острый ин­фекционный процесс в плевральной полости, то формируется брон-хоплевральный свищ с хронической эмпиемой плевры.

' Очередную операцию, направленную на прекращение бронхоплев-рального сообщения, выполняют в плановом порядке после стаби­лизации состояния больного, санации хронической эмпиемы плев­ры. Обычно её проводят через 4—6 мес после пневмонэктомии. Существует несколько вариантов операций на культе бронха. Пред­почтение отдают трансстернальному, трансперикардиальному и тран­сторакальному со стороны здорового лёгкого доступам.

В течение последних 15-20 лет отдельные авторы разрабатывают пластические внутрипросветные методы закрытия культи главного бронха и бронхиального свища у больных, перенёсших пневмонэкто-мию по поводу гангрены лёгкого, с использованием ротационных лос­кутов широчайшей мышцы спины или большого сальника с сохранён­ным осевым кровотоком. Получены удовлетворительные результаты.

Хронический абсцесс лёгкого

Примерно в 5% наблюдений острый абсцесс лёгкого не заканчи­вается выздоровлением, болезнь принимает хронический харак­тер с типичными ремиссиями и обострениями. Определённо судить о сроках трансформации острого абсцесса в хронический труд­но, однако принято считать, что не излеченный в течение 2 мес острый абсцесс следует относить к группе хронических лёгочных на­гноений.

Причины, способствующие переходу острого абсцесса в хроничес­кий, — неадекватное дренирование гнойной полости в лёгком через бронхи, а также наличие внутриполостных секвестров. Безусловно, играют роль особенности микробного пейзажа и состояние реактив­ности организма. Наиболее часто хронические абсцессы развивают­ся в задних сегментах лёгких.

Основной морфологический признак хронического абсцесса лёг­кого — наличие соединительнотканной (пиогенной) капсулы, фор­мирование которой происходит к исходу 6-8-й недели от начала болезни. Образовавшаяся пиогенная капсула, утолщаясь за счёт раз­растающейся соединительной ткани, становится ригидной. Уплотня­ется также лёгочная ткань вокруг полости деструкции. Образуется своеобразный порочный круг: усиливающиеся процессы пневмоскле-роза ведут к нарушению трофики лёгочной ткани, что усугубляет те­чение заболевания и способствует непрекращающемуся воспалитель­ному процессу, который в свою очередь является причиной развития и распространения деструктивных изменений.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика зависит от фазы клинического тече­ния абсцесса — ремиссии или обострения. Во время ремиссии про­явления заболевания минимальны. Пациенты жалуются на кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной вязкой мокроты, иногда на сохраняющуюся слабость, потливость и похудание. Обострение может быть спровоцировано вирусной инфекцией (грипп, острая рес­пираторная вирусная инфекция), переохлаждением, сильным утом­лением, стрессом. У больных поднимается температура тела, усили­вается кашель, появляются одышка, боли в груди, недомогание. Увеличивается количество мокроты, приобретающей неприятный запах. Нередко присоединяется кровохарканье. При длительном те­чении заболевания и частых обострениях у больных развивается выраженная гипопротеинемия, появляются признаки хронической гипоксии и интоксикации (утолщения ногтевых фаланг в виде бара­банных палочек, ногти в виде часовых стёкол). Хроническая гнойная интоксикация характерна для этого заболевания. Она проявляется неспецифическими, свойственными и другим нагноениям лёгких признаками.

Часто встречающиеся при хронических абсцессах нарушения фун­кций почек характеризуются альбуминурией, цилиндрурией. Тяжё­лые, длительно протекающие формы хронических абсцессов лёгких, сопровождающиеся амилоидозом внутренних органов, вызывают более глубокие изменения функций почек.

Инструментальная диагностика

При рентгенологическом исследовании отмечают наличие одной или нескольких толстостенных внутрилёгочных полостей с неровны­ми контурами, наличием горизонтального уровня жидкости (при обо­стрении), окружённых зоной пневмосклероза. Видимые при бронхог­рафии или КТ бронхи, проникающие в патологически изменённые участки лёгкого, деформированы, просвет их неравномерно сужен или расширен. В период обострения становится заметной воспали­тельная инфильтрация, количество жидкости в полостях увеличива­ется. При бронхоскопии отмечают наличие гнойного эндобронхита, наиболее выраженного на стороне поражения.

Лечение и профилактика

Больные с хроническим абсцессом лёгкого нуждаются в интенсив­ном консервативном лечении, которое является и подготовкой к ра­дикальному оперативному вмешательству. Основные задачи лечения состоят в следующем: 1) уменьшение гнойной интоксикации и лик­видация обострения воспалительного процесса в лёгких; 2) коррек­ция белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии; 3) повышение иммунологического статуса организма. Наиболее ак­туальной представляется комплексная санация трахеобронхиально-го дерева с адекватной эвакуацией гнойного содержимого из полос­тей деструкции.

Хронический абсцесс является показанием к резекции лёгкого, которую выполняют после предоперационной подготовки в плано­вом порядке, как правило, в объёме лобэктомии.

Профилактика хронических абсцессов заключается в своевремен­ном и адекватном лечении острых абсцессов лёгких в условиях спе­циализированных стационаров, а также квалифицированном наблю­дении за пациентами с сухими остаточными полостями в лёгких.

Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры — результат неэффективного лече­ния острых лёгочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. Из-за неадекватного дренирования плевры создаются условия для не­полного расправления лёгкого и формирования инфицированной ос­таточной полости. Как правило, не удаётся добиться реэкспансии лёг­кого при наличии выраженных бронхо-плевральных сообщений, которые образуются в результате бактериальной деструкции лёгочной паренхимы. На стенках эмпиемной полости (висцеральная и парие­тальная плевра) образуются массивные наложения фибрина, которые с течением времени (1,5-3 мес) организуются и трансформируются в волокнистую соединительную ткань — шварты, которые прочно фиксируют коллабированное лёгкое, препятствуя его расправлению.

Диагностика

Диагностировать хроническую эмпиему плевры несложно на ос­новании анамнеза, клинических проявлений, результатов специаль­ных исследований. Со времени перенесённого эпизода острого на­гноения и хронизации процесса (1,5-3 мес) больного постоянно беспокоят слабость, быстро наступающая усталость при незначи­тельной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, перио­дически повышающаяся температура тела. Выраженность этих про­явлений зависит от длительности и периода болезни — ремиссии или обострения.

Осмотр обнаруживает нездоровый цвет лица, одышку в покое, та­хикардию, пониженное питание. Грудная клетка на стороне болезни отстаёт при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объёме, деформирована (западает подключичная область, сужены межрёбер­ные промежутки). При аускультации степень ослабления дыхания зависит от распространённости гнойной полости, перкуторно опре­деляется укорочение звука. В анализе крови обнаруживают анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз подтверждают полипозиционной рентгенографией груд­ной клетки. Исчерпывающую информацию, касающуюся точной ло­кализации остаточной полости, её объёма и изменений структур кол-лабированного лёгкого, позволяет получить КТ. Дополнительные сведения даёт торакоскопия, оценивающая выраженность воспали­тельных изменений и особенности бронхоплевральных сообщений.

Лечение

Консервативное и парахирургическое лечение хронической эмпи­емы плевры, за редким исключением, неэффективно, особенно если в полость открывается бронхиальный свищ. Эти методы используют в комплексе предоперационной подготовки.

Основная задача хирургического лечения — устранение причины болезни, например прекращение бронхо-плеврального сообщения, а также ликвидация остаточной полости.

Для освобождения лёгкого от шварт и создания условий для его расправления используют операцию, которую называют декортика­цией лёгкого. Сущность вмешательства заключается в том, что после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассека­ют до здоровой плевры. После этого тупым и острым путями наме­ченные фрагменты рубцовой ткани отслаивают от лёгкого и удаляют, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления. Отрицательный момент подобного вмешательства — сохранение париетальной шварты — реального источника реинфи-цирования плевральной полости.

Более сложный вариант операции при хронической эмпиеме плев­ры — плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной шварт. Для её выполнения используют широкий доступ (от парастерналь-ной до лопаточной линии) в проекции пятого или шестого межребе-рья. Мягкие ткани рассекают до париетальной шварты. При выра­женном сужении межрёберных промежутков резецируют одно ребро. Острым и тупым путями париетальную шварту отслаивают от груд­ной стенки, диафрагмы и структур средостения. После этого эмпи-емный мешок вместе с висцеральной швартой отделяют от лёгкого и удаляют. Лёгкое расправляется и заполняет плевральную полость. Больным с бронхо-плевральным свищом приходится расширять объём операции, дополняя плеврэктомию резекцией лёгкого (плев-ролобэктомия) или пневмонэктомией. После санации плевральной полости и установления дренажей накладывают швы на рану груд­ной стенки.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (рас­ширение, деформация) и функциональная неполноценность брон­хов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию лёгких. Весь комплекс лёгочных и внелёгочных изменений при на­личии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Брон-хоэктазы бывают врождёнными и приобретёнными.

Этиология

Врождённые бронхоэктазы встречаются сравнительно редко и развиваются в связи с нарушениями формирования бронхиаль­ного дерева. Гистологический признак врождённых бронхоэктазов — беспорядочное расположение в их стенке структурных элементов бронха. Основным этиологическим фактором приобретённых брон­хоэктазов является всё же генетически детерминированная непол­ноценность бронхиального дерева (недоразвитие элементов бронхи­альной стенки — гладкомышечных структур, эластической и хряще­вой тканей, недостаточность механизмов защиты и т.д.), которая в сочетании с нарушением бронхиальной проходимости и появле­нием воспаления приводит к стойкой деформации бронхов. Фор­мированию бронхоэктазии в значительной степени способствуют грипп, острые респираторные заболевания, корь, коклюш, бронхи­ты, пневмонии, абсцессы лёгких, туберкулёз лёгких, несвоевремен­ное удаление из трахеобронхиального дерева аспирированных ино­родных тел и т.д.

Классификация бронхоэктазии

1. По происхождению:

• первичные (врождённые);

• вторичные (приобретённые).

2. По виду расширения бронхов:

• цилиндрические;

• мешотчатые;

• кистоподобные;

• смешанные.

3. По распространению:

• ограниченные или распространённые;

• односторонние или двусторонние.

4. По тяжести клинических проявлений:

• с невыраженной симптоматикой;

• лёгкая форма;

• среднетяжёлая форма;

• тяжёлая форма;

• тяжёлая осложнённая форма.

5. По клиническому течению:

• фаза ремиссии;

• фаза обострения.

Клиническая картина

Основные жалобы при бронхоэктазиях — кашель с мокротой, кро­вохарканье (наблюдается у 30% пациентов), дискомфорт и боли в груд­ной клетке на стороне поражения, одышка, лихорадка, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела и общая слабость.

В качестве наиболее характерного и раннего симптома этого за­болевания выступает кашель. Обычно кашель усиливается по утрам или сразу после физической нагрузки и сопровождается выделением большого количества мокроты.

Во время ремиссии мокрота приобретает слизистый или слизис-то-гнойный характер, легко отходит, её количество значительно уменьшается. Характерно, что одномоментно в большом количестве («полным ртом») мокрота отходит при определённом, так называе­мом дренажном положении тела пациента, которое зависит от лока­лизации очагов поражения и непременно должно использоваться для улучшения дренажной функции бронхов.

Дискомфорт или тупые, усиливающиеся в период обострения про­цесса боли в грудной клетке связаны в основном с реактивным плев­ритом. Болевой синдром отмечают почти у каждого второго пациен­та. Одышка наблюдается у 40% больных и нарастает по мере прогрессирования заболевания.

При обострении процесса и задержке эвакуации мокроты из брон­хиального дерева температура тела по вечерам может повышаться до 39—40 °С. В фазе ремиссии сохраняется лишь вечерний субфебрили­тет, но в отдельные дни возможно повышение температуры тела до 38 °С и более.

В далеко зашедших стадиях болезни появляются цианоз кожного покрова, губ и ногтевых лож, деформация пальцев кистей и стоп по типу барабанных палочек и изменения ногтей в виде часовых стёкол. Возможны асимметрия грудной клетки за счёт уменьшения объёма поражённой стороны, углубление надключичной ямки, сужение меж­рёберных промежутков. Над зоной обширных и прилегающих к груд­ной стенке патологически изменённых участков лёгких можно определить притупление перкуторного звука, ослабленное или жёсткое дыхание с различным количеством полиморфных (сухих и влажных) хрипов. Звучные разнокалиберные влажные хрипы сохраняются и в период ремиссии.

Осложнения

Бронхоэктазии часто осложняются лёгочным кровотечением, аб-сцедированием, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы лёг­ких выраженной лёгочно-сердечной недостаточности и «лёгочного сердца», амилоидоза внутренних органов. Нередко течение этого за­болевания отягощается бронхиальной астмой и туберкулёзом лёгких.

Диагностика

В фазе обострения появляются анемия, высокий лейкоцитоз в периферической крови с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, гипоальбуминемия, угнетение фибринолитической активности кро­ви, повышение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов.

В распознавании, определении локализации, распространённос­ти и вида бронхоэктазии ведущая роль принадлежит рентгенологи­ческим методам исследования. При рентгеноскопии, рентгенографии и томографии, которые необходимо проводить в прямой и боковой проекциях, отмечают уменьшение объёма и уплотнение тени пора­жённых отделов лёгкого, ячеистость и сетчатость лёгочного рисунка, сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, ги­перплазию и уплотнение лимфатических узлов корня лёгкого. Кро­ме того, выявляется повышение воздушности его непоражённых от­делов за счёт викарной эмфиземы, смещение тени средостения в сторону поражения. До недавнего времени основным рентгенологи­ческим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локали­зацию бронхоэктазии, была бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих лёгких. Сегодня бронхографию проводят редко, поскольку исчерпывающую информацию можно по­лучить при проведении КТ лёгких.

Дифференциальная диагностика

Бронхоэктазии следует дифференцировать с туберкулёзом лёгких, хронической пневмонией, хроническим бронхитом, хроническими абсцессами, раком и кистами лёгких.

Лечение

Учитывая необратимость процесса, а следовательно — бесперс­пективность консервативной терапии, единственным радикальным методом лечения бронхоэктатической болезни следует считать хирур­гическое вмешательство, объём которого зависит от распространён­ности бронхоэктазий.

Рак лёгкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому тече­нию и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухо­ли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты рака лёгкого — многообразие клинических форм, склонность к ран­нему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

 

 

ГЛАВА 28 РАК ЛЕГКОГО

Рак лёгкого — наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала XX века заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологичес­кой заболеваемости эта злокачественная опухоль занимает первое ме­сто. Более чем в 20 странах рак лёгкого является одной из главных при­чин смертности от злокачественных новообразований у мужчин.

В России заболеваемость раком лёгкого за последние 20 лет уве­личилась более чем в 2 раза. Ежегодно рак лёгкого диагностируют у 63000 пациентов (43,4 на 100000), заболевание занимает первое мес­то (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Мужчины болеют значительно чаще, чем жен­щины (в соотношении 8,7:1).

Этиология

Ни одно из широко рапространнённых онкологических заболева­ний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак лёгкого. Рост заболеваемости отражает нара­стание вредного воздействия современной индустрии на организм че­ловека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.

Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводоро­ды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и не­фти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канце­рогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышлен­ные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена образуется при форсированной работе двигателей, разгоне и торможении авто­транспорта, при взлёте и посадке реактивных лайнеров. Следует упо­мянуть о производственных вредностях. Ещё в начале XX века было установлено, что высокая заболеваемость раком лёгкого у шахтёров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследова­нии шахтёров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком лёгкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керами­ческого астбестно-цементного и фосфатного производства; у лиц, кон­тактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленно­сти, у шофёров. Между тем, промышленное загрязнение и професси­ональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболе­ваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой — курением. Курящие шахтёры в урановых рудниках, как и курящие ра­бочие астбестовой промышленности, заболевают раком лёгкого гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости раком лёгкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. У курящих более двух пачек в сутки риск в 25 раз выше. Рост заболеваемости среди женщин также связывают с рас­пространением привычки женщин курить, однако нельзя исключить влияние возросшего потребления гормональных препапатов. Совокуп­ные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой оболочки бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака лёгкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака лёгкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями лёгких в анамнезе.

Основными факторами риска развития рака лёгкого признаны следующие.

/. Генетические факторы.

• Первичная множественность опухолей (излеченный пациент от зло­качественной опухоли).

• Три и более случаев развития рака лёгкого в семье (у ближайших родственников).

II. Модифицирующие факторы.

• Экзогенные.

- Курение.

— Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

- Профессиональные вредности.

• Эндогенные.

— Возраст более 50 лет.

- Хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония,
бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

— Эндокринные заболевания.

Перечисленные факторы определяют одно из главенствующих направлений в борьбе с этим недугом — профилактику рака лёгкого.

Классификации и морфологическая характеристика Клинико-анатомическая классификация

/. Центральная форма:

• экзофитный (эндобронхиальный);

• эндофитный (экзобронхиальный);

• разветвлённый (перибронхиальный).

//. Периферическая форма:

• узловой;

• пневмониеподобный;

• рак Пэнкоста (верхушки лёгкого).

///. Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в лёгком.

IV. Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) — мно­жественное поражение лёгких без установленной локализации пер­вичной опухоли в других органах.

Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсег­ментарном), и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого. При централь­ном раке по направлению роста выделяют: экзофитный (эндоброн­хиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в тол­щу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще на­блюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. При периферическом раке различают узло­вую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёг­кого с синдромом Пэнкоста.

Правое лёгкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Преимущественная локализация — верхние доли.

Гистологическая структура

Гистологическая структура рака лёгкого отличается большим раз­нообразием. Общепринята Международная гистологическая класси­фикация (ВОЗ, 1999).

/. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

//. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный;

б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.
///. Железистый рак (аденокарцинома):

а) ацинарная аденокарцинома;

б) папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.

VI. Рак бронхиальных желёз:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в) другие типы.

VII. Другие.

С клинической точки зрения, типы рака лёгкого различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцирован­ный плоскоклеточный или железистый рак, быстрее — недифферен­цированный (мелкоклеточный, крупноклеточный). Недифференци­рованные формы рака лёгкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68%), аденокарци-нома всречается редко (9,0%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще (до 40%). При среднем соотношении заболевших раком лёгкого мужчины и женщины 8,7:1, при плоскоклеточном раке это со­отношение составляет 14,8:1, при недифференцированном — 11:1, при аденокарциноме — только 2:1. При центральном раке лёгкого в боль­шинстве случаев встречают плоскоклеточную и недифференцирован­ные формы, а аденокарциному в 4 раза чаще при периферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недифференцированным раком.

Морфологическими свойствами бронхиолоальвеолярного рака, со­ставляющего 3,6% всех наблюдений, являются: незначительная спо­собность ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем со­храняются межальвеолярные сосуды и перегородки; слабость межклеточных связей, способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэро­генное метастазирование). Выделяют локализованную (одноузловую и пневмониеподобную) и распространённую (многоузловую, диссеми-нированную) формы этой злокачественной опухоли. Она характери­зуется более благоприятным прогнозом после хирургического лечения.

Рак лёгкого метастазирует по лимфатическим путям и гематоген-но. Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатичес­кие узлы идёт по путям лимфооттока. Существует закономерность и последовательность лимфогенного регионарного метастазирования рака правого и левого лёгких и их долей. В некоторых ситуацих (ра­нее перенесённые воспалительные заболевания) последовательность метастазирования нарушается, т.е. метастазы могут поражать лимфа­тические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов («скачущий» вариант метастазирования), или поражение мета­стазами узлов против тока лимфы (ретроградное метастазирование).

Гематогенные метастазы рака лёгкого локализуются чаще всего в печени, головном мозге, костях и надпочечниках. Быстрое и обиль­ное метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака лёгкого и малодифференцированной аденокарциномы.

Классификация TNM

В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002).

Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и брон­хоскопически опухоль не визуализируется;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак {carcinoma in situ);

Tl — микроинвазивный рак, или опухоль до 3 см в наибольшем из­мерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плев­рой, без поражения последней и бронхоскопических призна­ков инвазии проксимальнее долевого бронха;

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или распрост­раняющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля би­фуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висце­ральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющая­ся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, пе­рикард; или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлече­ния последнего, или опухоль с ателектазом всего лёгкого;

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространяю­щаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосу­ды (аорта, общий ствол лёгочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; или опухоль со злокачественным цитологически подтверждённым плевраль­ным выпотом. N — регионарные лимфатические узлы:

NX —регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах;

N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня лёг­кого, включая их вовлечение путём непосредственного распро­странения самой опухоли;

N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;

N3 — поражение контрлатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных на стороне поражения или противоположной стороне. М — отдалённые метастазы:

MX — отдалённые матастазы не могут быть оценены;

МО — нет отдалённых метастазов;

Ml — отдалённые метастазы имеются.

G — гистопатологическая градация (обычно определяется после-операционно):

GX — степень дифференцировки клеток не может быть оценена; G1 — высокая степень дифференцировки; G2 — умеренная степень дифференцировки G3 — низкодифференцированная опухоль G4 — недифференцированная опухоль

Соотношение группировки рака лёгкого по стадиям (отечествен­ная) и Международной классификации (1997, 2002*)

 

Стадия	Т N М
Скрытый рак	Тх N0 МО
	Tis NO МО
IA	Т1 N0 МО
I В	Т2 N0 МО
II А	Т1 N1 МО
IIВ	Т2 N1 МО ТЗ N0 МО
IIIA	Т1 N2 МО Т2 N2 МО ТЗ N1-2 МО
IIIВ	Т любое N3 МО Т4 N любое МО
IV	Т любое N любое Ml

* Согласно последней классификации: Т4 — отдельный (второй) опу­холевый узел в той же доле лёгкого; Ml — одиночные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально и контрлатерально); при N0 — гистологи­ческое исследование лимфаденэктомического операционного препарата должно включать изучение шести лимфатических узлов и более.

Клиническая семиотика

Клиническая симптоматика зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспа­лительных изменений в бронхах и лёгочной ткани.

Центральный рак лёгкого Клинические симптомы

Клинические симптомы центрального рака лёгкого по патогене­тическому механизму подразделяют на три группы.

• Первичные или местные, обусловленные появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одыш­ка и боли в грудной клетке). Эти симптомы, как правило, ранние.

• Вторичные, которые развиваются в результате сопутствующих брон-хогенному раку осложнений воспалительной природы либо обус­ловлены регионарным или отдалённым метастазированием, вовле­чением соседних органов — эти симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространённом опухолевом процессе.

• Общие (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспо­собности и др.) являются следствием общего воздействия на орга­низм опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Характер симптомов, время их проявления и степень выраженно­сти определяются исходной локализацией опухоли в одном из брон­хов, формой её роста (эндо- или перибронхиального) и распростра­нённостью процесса. Чем крупнее поражённый бронх, особенно при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания и тяжелее клиническая картина осложнений, обусловленных стенозом бронха(ов).

Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале разви­тия опухоли в бронхе, возникает у 80—90% больных. Вначале кашель сухой, временами надсадный. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окра­шена кровью. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид «малинового» желе.

Одышка, выявляемая у 30-40% больных, выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха. Она нередко обусловлена сдав­ленней крупных вен и артерий лёгкого, сосудов средостения, плев­ральным выпотом, т.е. носит гемодинамический характер.

Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне пора­жения встречаются у 60% больных; изредка (10%) они могут возни­кать с противоположной стороны.

Наиболее характерной чертой клинической картины центрально­го рака лёгкого являются признаки обтурационного пневмонита, ко­торый имеет ряд типичных черт: быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой. У мужчин старше 50 лет, особенно курящих, появление рецидивирующего пневмони­та позволяет предположить рак лёгкого.

Объективное обследование

Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускуль-тация) имеет при раке лёгкого второстепенное значение, особенно для его распознавания на ранних этапах заболевания. В поздней ста­дии клиническая картина центрального рака соповождается симпто­мами его распространения за пределы поражённого лёгкого с вовлече­нием в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также признаками метастазирования в отдалённые органы. Эти симптомы, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогности­ческое значение. В таких случаях методы физикального исследова­ния могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из её половин при дыхании, увеличение надклю­чичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной стенки.

Пальпация может выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. Пренебрежение этим простым методом зачас­тую ведёт к диагностическим и тактическим ошибкам. При незаме­ченном увеличении периферических узлов врач нередко вместо пун­кции последних назначает сложные, порой инвазивные методы диагностики.

Перкуссия даёт возможность определить ателектаз лёгкого, запо­дозрить наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация, один из ведущих методов клинического обследова­ния (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера), имеет определённое значение при оценке динамики развития рака лёгкого и диагностики осложнений.

Если при ателектазе доли или всего лёгкого, поражении внутри-грудных лимфатических узлов метастазами данные осмотра и физи­кального исследования достаточно отчётливы, то при сегментарном ателектазе и в отсутствие метастазов они мало выражены и не харак­терны для рака лёгкого.

Периферический рак лёгкого

Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клини­ческих симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферичес­кого рака лёгкого являются боли в грудной клетке и одышка.

Боли в грудной клетке, наблюдаемые у 20—50% больных, постоян­ные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно ло­кализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при разви­тии новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки.

Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдав-ления анатомических структур средостения, особенно крупных ве­нозных стволов, бронхов и трахеи. Одышку наблюдают приблизитель­но у 50% больных, из которых только 10% — с начальными стадиями заболевания.

Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, эти симптомы в отличие от центрального рака не являются ранними. Нередко отмечают симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляе­мость, снижение трудоспособности и др.

В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распростра­няется на крупный бронх и сужает его просвет, клиническая картина периферического рака становится сходной с таковой центрального. На данной стадии заболевания результаты физикального исследова­ния одинаковы при обеих формах рака лёгкого. Вместе с тем, в отли­чие от центрального рака, при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляют тень самой периферической опухоли. При периферическом раке опухоль нередко распространяется по плевре с образованием плеврального выпота.

«Полостная» форма периферического рака является результатом некроза и расплавления тканей в центре опухоли. Эта форма рака сопровождается признаками воспалительного процесса (кашель, нео­бильное отхождение мокроты, кровохарканье, повышение темпера­туры тела). Деструкция опухоли чаще возникает у лиц мужского пола, в возрасте старше 50 лет, при больших размерах опухолевого узла.

Рак верхушки лёгкого представляет собой разновидность перифе­рического рака. Его клиническая симптоматика является результатом прорастания опухоли через купол плевры плечевого сплетения, попе­речных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпа­тического ствола: боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Бернара— Хорнера (миоз, птоз, энофтальм). Данный симптомокомплекс описал Пэнкост в 1924 г., он может наблюдаться при различных опухолевых процессах, локализующихся в верхней апертуре грудной клетки.

Атипичные клинико-анатомические формы рака лёгкого встреча­ются реже. Медиастинальная форма рака лёгкого проявляется мно­жественными метастазами в лимфатических узлах средостения, при этом первичную опухоль в лёгком всеми доступными клиническими методами выявить не удаётся. Рентгенологически она симулирует опу­холь средостения с клиническими признаками сдавления его органов и сосудов — синдром сдавления верхней полой вены (отёчность лица и шеи, расширение вен передней грудной стенки и шеи, цианоз), ох­риплость, афония, попёрхивание жидкой пищей и др. Первичный кар-циноматоз характеризуется множественными узлами в лёгких, когда первичный узел рака неизвестен. Клинически он проявляется одыш­кой и общими симптомами, а рентгенологически напоминает мили-арный туберкулёз лёгких и другие диссеминированные заболевания.

При раке лёгкого выделяют паранеопластические синдромы, свя­занные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокор-тикотропного [АКТГ], антидиуретического, паратиреоидного гормо­нов, эстрогенов, серотонина). Эти синдромы в большей степени характерны для мелкоклеточного рака. Кроме того, рак лёгкого мо­жет сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами ней-ро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями липид-ного обмена.

Гормоноподобные субстанции — своеобразные маркёры малигни-зации, их можно обнаружить радиоиммунологическими методами. Чаще всего опухоль секретирует АКТГ или его метаболические пред­шественники. Уровень глюкокортикоидов в сыворотке крови и моче таких больных нередко выше, чем при синдроме Кушинга, и его труд­нее блокировать медикаментозно. Клинически у 3—5% больных ра­ком лёгкого выявляют артралгический и ревматоидный синдромы, лёгочную остеоартропатию, гинекомастию, невриты, дерматомиози-ты, сосудистые тромбозы. Подобные проявления часто исчезают пос­ле излечения больного.

Рак лёгкого первоначально часто может проявляться своеобраз­ным синдромом — гипертрофической лёгочной остеоартропатией

Мари—Бамбергера, заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), кол-бовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). Некоторые авторы считают паранеопластическим синд­ромом язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ко­торая иногда возникает у таких больных.

Диагностика

При установлении диагноза рака лёгкого, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль при­надлежит специальным методам исследования. Применение обяза­тельных и дополнительных методов исследования имеет некоторые отличия в зависимости от клинико-анатомической формы рака.

Обязательные методы исследования (первичная диагностика)

I. Общеклиническое обследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в
том числе:

1) рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой);

2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния би­фуркационных лимфатических узлов;

3) томо(зоно)графия:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка со­стояния трахеи,главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) в косых проекциях (получение изображения верхнедоле­вых бронхов и их сегментарных ветвей) — при централь­ном раке;

в) в боковой проекции (получение изображения промежуточ­ного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов) — при цент­ральном раке;

г) прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе па­ологической тени) — при периферическом раке;

КТ.

III. Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов), осо­бенно после бронхоскопии.

IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая био­псия — при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологичес­ким контролем и катетеризационная биопсия — при периферичес­ком раке).

V. Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли — при пери­ферическом раке.

VI. УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.

Клиническое, стандартное рентгенологическое и бронхологичес­кое исследования, а также трансторакальная пункция и цитологичес­кое исследование мокроты не всегда дают возможность морфологи­чески верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необ­ходимо применение по показаниям специальных дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы (уточняющая диагностика)

1. Рентгенологическое исследование:

а) рентгеноскопия — изучение функциональных симптомов, под­вижности тени опухоли по отношению к другим органам иструктурам;

б) суперэкспонированная рентгенография;

в) бронхография;

г) ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий);

д) диагностический пневмоторакс;

е) исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ);

ж) КТ других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).

3. Чреспищеводное УЗИ (эндосонография).

4. Хирургические методы:

а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфати­ческих узлов;

б) медиастиноскопия;

в) парастернальная медиастинотомия;

г) лапароскопия или диагностическая лапаротомия;

д) диагностическая видеоторакоскопия;

е) диагностическая торакотомия.

4. Пункция костного мозга.

5. Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.) •

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого к обязательным методам, наряду с перечисленными, следует относить сцинтиграфию костей, сканирование и/или КТ головного мозга, пун­кцию или трепанобиопсию костного мозга.

На основании результатов перечисленных исследований устанав­ливают клинико-анатомическую форму заболевания и его стадию, гистологическую структуру опухоли, степень её дифференцировки, фунциональные возможности жизненно важных органов и систем организма больного.

Применение всего арсенала методов диагностики у каждого боль­ного нецелесообразно. Необходим индивидуальный план обследова­ния, который включал бы минимальное количество диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимой информацией.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики опухолей лёгкого, оно позволяет у 80% больных выя­вить заболевание, предположить характер опухоли, определить её рас­пространённость, выяснить состояние внутригрудных лимфатичес­ких узлов.

Рентгенологическая семиотика основных двух форм рака лёгкого состоит из сочетания анатомических изменений и функциональных нарушений, обусловленных возникшей в лёгком опухолью и сопут­ствующими воспалительными изменениями. Следовательно, симп­томы рака лёгкого являются отображением как самой опухоли, так и нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы лёгких, соседних органов и структур, а также воспалительных осложнений.

Диагностика центрального рака лёгкого

Решающее значение в рентгенологической диагностике централь­ного рака лёгкого имеют симптомы стеноза бронха (сегментарного или долевого). Стеноз проявляется экспираторной эмфиземой, гиповентиляцией, ателектазом, которые отчётливо видны на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 28-1). Эти сим­птомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте новооб­разования. При экзобронхиальном распространении опухоль увели­чивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании брон­ха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной про­ходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, по­зволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии брон­хиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы). Поэтому у всех больных с заболеваниеями лёгких томография является неотъемлемой составной частью рентгенологического исследования, позволяющей выявить или заподозрить стеноз, окклюзию бронха (бронхов) и оценить состояние проксимальных отделов бронхиаль­ного дерева.

Рис. 28-1. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях при цент­ральном раке верхней доли левого лёгкого. Видна тень ателектаза.

Экспираторная эмфизема сохраняется в течение 1-2 мес, гипо-вентиляция — 6—8 мес, ателектаз — 4—8 мес. От появления первых симптомов заболевания до установления рентгенологического диаг­ноза рака лёгкого проходит в среднем 20-24 мес. Примерно у 30-40% больных центральный рак лёгкого диагностируют в стадии ги-повентиляции и у половины, уже при возникновении рентгенологи­ческого симптома ателектаза, являющегося лишь завершающим эта­пом бронхостеноза.

Диагностика периферического рака лёгкого

Диагностика периферического рака лёгкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями мно­гих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа па­тологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме пе­риферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3—4 см (рис. 28-2). Опухоль диаметром до 2 см чаще пред­ставляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неоди­наковыми по протяжённости сторонами, напоминая звёздчатый ру­бец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость конту­ров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости — так называемой corona maligna. Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что обус­ловлено быстрым ростом и высокими инвазивными свойства этих

 

 

 

Рис. 28-2. Рентгенограмма в прямой проекции при пе­риферическом раке нижней доли левого лёгкого.

 

опухолей. Подобная картина лучше всего выявляется на томограм­мах, особенно комьютерных.

Медленное увеличение тени в размерах, наличие кальцинатов на её фоне, как и отсутствие «дорожки» к корню, вовсе не являются ос­нованием для исключения диагноза периферического рака. Наиболь­шие трудности для диагностики представляет пневмониеподобная форма периферического рака лёгкого, особенно бронхиолоальвеоляр-ного. По мере роста опухоли в процесс вовлекаются бронхи, возни­кают вентильный стеноз, гиповентиляция, ателектаз, поэтому рент­генологическая картина начинает напоминать проявления центрального рака. Важно определение распространения опухоли на крупные сосуды корня лёгкого (лёгочные артерия и вены) с прорас­танием перикарда, вплоть до левого предсердия, грудной стенки и диафрагмы. При этой гистологической форме рака тень малоинтен­сивная, но хорошо видна на томограммах.

При «полостной» форме периферического рака на рентгеновских снимках и компьютерных томограммах видны толщина стенок поло­сти, внутренняя их поверхность — шероховатая, бугристая, часто на­блюдаются перемычки, воспалительные явления в окружающей лё­гочной ткани (рис. 28-3). В подобных случаях рентгенологического исследования недостаточно, поэтому показаны другие инструмен­тальные методы диагностики.

Рентгенологическая диагностика периферического рака верхуш­ки лёгкого несложна. Тень имеет слегка дугообразно выпуклую книзу

 

 

 

Рис. 28-3. Компьютерная томограмма при «полост­ном» периферическом раке нижней доли правого лёг­кого.

 

границу, верхние очертания сливаются с окружающими тканями, может наблюдаться деструкция задних отрезков I— III рёбер, попе­речных отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков. Характерен клинический синдром Пэнкоста.

Медиастинальная форма рака лёгкого рентгенологически характе­ризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения средос-тенных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клини­ческими признаками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения, как правило, полицикличные, реже пря­мые, слегка волнистые. Увеличение лимфатических узлов одноимён­ного корня лёгкого позволяет предположить в первую очередь меди-астинальную форму опухоли.

Для милиарного карциноматоза лёгких на рентгенограммах, а осо­бенно — компьютерных томограммах, характерна картина множе­ственных мелко- и среднеочаговых теней в лёгочной ткани при по­чти полном отсутствии лёгочного рисунка. Отсутствие опухоли других органов позволяет утверждать, что речь идёт о данной первичной ати­пичной форме рака лёгкого. Дифференциальную диагностику необ­ходимо проводить с множественными метастазами опухолей других органов, милиарным туберкулёзом, пневмокониотической и други­ми лёгочными диссеминациями.

Все рентгенологические данные необходимо рассматривать в со­четании с результатами детального клинического обследования и дру­гих методов диагностики (эндоскопического, хирургического и др.). Решающее значение в подтверждении диагноза рака лёгкого имеют морфологические (гистологический, цитологический) методы.

Цитологическое исследование мокроты

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с лёгочной патологией и одновременно простым способом подтверждения диагноза. Раковые клетки обнаруживают у 70% больных центральным и у 40% — пери­ферическим раком лёгкого. Это исследование позволяет выявить даже прединвазивный доклинический рак (carcinoma in situ). Выявляемость рака по мокроте, полученной после бронхоскопии, возрастает до 90% и 70% соответственно, а корреляцию цитологических и гисто­логических данных в отношении типа рака лёгкого отмечают в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование

Бронхологическое исследование относят к основным и обязатель­ным методам диагностики рака лёгкого. Оно позволяет не толь­ко визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть не­посредственно опухоль, определить границы её распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня лёгкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического ис­следования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, со-скоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиаль-ная пункция) для цитологического изучения, т.е. удаётся установить как топический, так и морфологический диагноз, уточнив гисто­логическую структуру опухоли. Морфологическая верификация диагноза достигается в 100% при центральной и в 60% случаев при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту мор­фологической верификации диагноза периферического рака до 95%. Информативность цитологического исследования пунктатов увели­ченных средостенных лимфатических узлов при транстрахеоброн-хиальной пункции достигает 90%. Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки ра­ка лёгкого.

• К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтра­ты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шерохова­той или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опу­холевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригид­ностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов (рис. 28-4).

• Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) сед­лообразная, уплощённая шпора бифуркации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструмен­тальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; 4) стёртость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отёчная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расширение сосудов петле­образного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к

 

Рис. 28-4. Деформация и утолще­ние межсегментарной шпоры вер­хней доли справа при центральном раке лёгкого (эндофото).

 

стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатичес­ких узлах. • Косвенные функциональные признаки рака выражаются в непод­вижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов, ло­кальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; от­сутствии ограниченной или респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. Перспективны высокоинфорамативные специальные бронхологи-ческие методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоско­пия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые началь­ные, доклинические формы центрального рака — прединвазивныи (carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результатив­ность истино ранней диагностики рака лёгкого.

Трансторакальная пункция опухоли

Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли под УЗ И, рент­генологическим или КТ контролем с цитологическим исследованием пунктата применяют при периферическом раке лёгкого и отсутствии морфологического подтверждения другими методами. С помощью этого метода диагноз рака удаётся установить в 80% случаев (при ло­кализации опухоли в прикорневой зоне — у 60%, в средней — у 80%, плащевой — почти у 90% больных). При диаметре новообразования

до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2—ТЗ) — 90%. Цитологическое исследование пунктата позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% боль­ных, причём у 40% из них удаётся установить степень её дифферен-цировки. Возможны осложнения метода: пневмоторакс, гидрото­ракс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения — гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирова-ние. Метод не применяют при патологической тени в единствен­ном лёгком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и лё­гочной гипертензии.