Название документа
| Предназначение документа
| Кто ведёт?
| Примечание
|
Медицинская карта амбулаторного пациента
| Заполняют на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображён весь лечебно- диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике
| Паспортную часть и лист уточнённых диагнозов заполняет медсестра, всё остальное заполняет врач
| Находится в регистратуре
|
Статистичес–кий талон
| Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболеванию. Это основной статистический документ поликлиники, на основании которого составляют отчёты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику
| Заполняет медсестра под контролем врача, в частности диагноз
| После заполнения сдают в кабинет медстатистики
|
Талон на приём к врачу
| Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения
| Талоны выписывает медсестра
| Часть талонов выдаёт медсестра на приёме, остальные выдают в регистратуре
|
Карта диспансерного учёта
| Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации
| Медсестра кабинета профилактики, при её отсутствии – участковая сестра
| Карта находится в отделении профилактики или кабинете участкового врача
|
Выписка из амбулаторной карты
| В неё переписывают необходимые данные из амбулаторной карты. Выдают пациенту на руки для предъявления по месту требования
| Медсестра кабинета
| Выписку обязательно заверяет врач, ставят печать поликлиники
|
Санаторно – курортная карта
| Отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий. Связующее звено между лечащим врачом и санаторием
| Оформляет медсестра под руководством врача
|
|
Направление на консультацию
| Связующее звено между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом
| Врач и медсестра
|
|
Направление на анализы
| Для извещения лаборатории цели направления на анализы
| Медсестра
| В направлении необходимо чётко указать: в какую лабораторию, с какой целью; куда направить результат
|
Направление в процедурный кабинет
| Для извещения процедурной сестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путём и сколько раз
| Медсестра
| Если пациенту необходимо срочно сделать инъекцию, то на направлении пишут: Cito!
|
Дневник учёта работы среднего медицинского персонала
| Для контроля объёма выполненной работы и учёта рабочего времени медсестры
| Медсестра
| Дневник хранят в кабинете статистики или в регистратуре
|
Экстренное извещение
| Для извещения филиала федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» о выявлении инфекции или педикулёзе с целью проведения санитарно – эпидемических мероприятий в очаге
| Медсестра или врач
| Необходимо также туда же отправить телефонограмму и записать об этом в извещении
|
Больничный лист и справка о временной нетрудоспособности
| Для освобождения пациента от работы или учёбы в связи с болезнью
| Врач или медсестра под руководством врача
| Больничный лист выдают работающим, справку выдают учащимся и студентам
|
Медицинская карта стационарного пациента
| Для регистрации лечебно- диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре
| Паспортную часть заполняет медсестра приёмного отделения
| Заводят на каждого пациента, поступившего в стационар
|
Журнал регистрации поступивших пациентов и отказа в госпитализации
| Для регистрации поступивших в стационар пациентов
Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам
| Медсестра приёмного отделения
| Иногда в приёмном отделении ведут алфавитный журнал поступивших для справочного стола
В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации
|
Статистическая карта выбывшего из стационара
| Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статистический документ стационара, на основании которого составляют отчёты
| Паспортную часть заполняет медсестра приёмного отделения, остальное – врач лечебного отделения
| Статистическую карту сдают в кабинет мед.статистики
|
Журнал приёма и сдачи дежурств
| Журнал регистрирует и помогает чётко проводить передачу и приём дежурств сестёр. В нём указывают общее число пациентов, их перемещения, записывают тяжёлобольных, отражают состояние оборудования, отмечают нарушения режима
| Заполняет медсестра, которая сдаёт дежурство, и медсестра, которая принимает дежурство
| Необходимо чётко заполнять графы журнала и отчётливо ставить свои подписи
|
Порционное требование (порционник)
| Это требование для пищеблока о приготовлении для отделения необходимого количества порций и диет
| Составляет палатная медсестра, затем старшая сестра суммирует сведения всех палатных сестёр и передаёт их на пищеблок
| Порционники заверяет заведующий отделением
|
Температурный лист
| Для изображения динамики показателей пульса, давления, частоты дыхательных движений, температуры. Так же в него записывают при необходимости показатели водного баланса, вес пациента, физиологические отправления
| Ведет медсестра отделения ежедневно
| Для наглядности графического изображения для каждого показателя принят соответствующий цвет карандаша
|
Требования на лекарства старшей сестре
| Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку
| Составляет палатная медсестра ежедневно, делая выборку из листов назначений
| Требования составляют на русском языке
|
Требования в аптеку
| Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляют в двух экземплярах на обычные препараты, в трёх – на наркотики и спирт
| Составляет старшая медсестра по требованиям палатных сестёр
| Требования составляют на латинском языке с указанием формы лекарственного средства, дозы и концентрации
|
Сводка движения больных
| Составляют ежедневно. Отмечают общее количество пациентов в отделении, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения
| Медсестра отделения
| Составляют утром и передают в отдел статистики, где информацию заносят в компьютер
|
Журнал назначений постовой медсестры
| В нём отображают все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента
| Палатная медсестра
| Имеют в виду инструментальные и лабораторные исследования, консультации, медикаментозное лечение на ночь
|
Журнал учёта наркотических и сильнодействующих веществ
| Учитывают каждую таблетку или ампулу с обязательным указанием остатка
| Медсёстры отделения
| Журнал прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара
|
Журнал учёта переливаний крови и кровеза-менителей
| Для регистрации переливаний крови и кровезаменителей
| Процедурная медсестра
|
|
Направление на анализы
| Для извещения лаборатории
| Процедурная медсестра
| Необходимо чётко написать Ф.И.О. пациента, отделение, цель анализа
|
Журнал назначений процедурного кабинета
| В этот журнал записывают назначения из листов назначений каждого пациента
| Журнал ведёт процедурная медсестра
| Имеют в виду назначения, связанные с парентеральными вмешательствами
|